作者：胡悦东，陈蕾
作者单位：（110001）中国辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院眼科
【摘要】 目的：评价选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)治疗高眼压症(ocular hypertention, OH)的治疗效果。方法：诊断为OH患者28例（28眼,男15例，女13例），平均年龄31.4±11.0岁；术前眼压29.11±4.94mmHg。所有患者上方房角180°范围内进行治疗，能量0.85～1.56mJ，点数80～120点。测量术后1,2,3,4h眼压，术后1d;1wk;1,3,6mo;1a随访，监测术后眼压、视力、视野、杯盘比变化。结果：患者术前平均眼压29.33±4.17mmHg，术后1d为18.73±5.70mmHg、于术后1d停用药物治疗，其后随访的眼压结果：1wk为22.39±4.36mmHg,1mo为20.92±3.74mmHg,3mo为23.05±3.06 mmHg,6mo为23.54±3.12mmHg,1a为24.68±2.57mmHg。术前患者杯盘比为0.50±0.19，术后1a为0.51±0.17；术前视力0.82±0.30，术后1a视力0.84±0.43；视野术后无变化。结论：SLT可以有效的降低高眼压症患者的眼内压。
【关键词】 选择性激光小梁成形术 高眼压症 眼内压
0引言
七十年代出现的激光小梁成形术(laser trabeculoplasty, LTP)是青光眼治疗史上的一项重大发展。于1979年由Wise等[1]报告应用氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty, ALT) 来治疗开角型青光眼。在研究ALT降压效果、降压机制的过程中，人们也一直在探索用不同波长、不同类型的激光行小梁成形术。但这些激光小梁成形术都会造成小梁网的瘢痕形成，破坏小梁网的结构，改变房水的流出来降低眼压，限制了重复治疗，再治疗成功率仅为32%，同时增加了眼内压（IOP）上升的危险性[2]。选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）是治疗开角型青光眼一种新的激光小梁成形术。它使用倍频Q开关532nmNd:YAG激光，该激光具有单脉冲、低能量的性能，选择性作用于色素性小梁网，能够有效降低色素性小梁网细胞对周围非色素性小梁网细胞产生的热弥散损伤。SLT不引起小梁网凝固性损伤，可重复治疗[3,4]。 本研究中，我们应用SLT治疗高眼压症，观察治疗前后患者的视力、眼压、裂隙灯显微镜、视野和眼底改变，探讨SLT的疗效及副反应。
1对象和方法
1.1对象
收集200403/200605就诊于我院眼科并接受SLT治疗的高眼压症患者28例。入选标准：确诊为高眼压症；年龄>18周岁；双眼具有视功能。如具有如下特点给予排除：(1)怀孕；(2)无法完成随访；(3)2a内接受其他眼科手术；(4)全身应用皮质类固醇类激素。开角型青光眼患者28例（男15例，女13例），平均年龄31.44岁（SD=11.01），选择眼压较高眼作为观察眼。初诊收集患者的数据包括年龄、性别、视觉症状和视力，收集眼部资料包括裂隙灯显微镜及前房角镜所见、眼压（Goldmann眼压计）、中心30°视野（humphery750，Zeiss，德国）和C/D值（双盲条件下两位医师直接检眼镜所见，取平均值）。Scheie法小梁网色素分级Ⅲ级以上者19眼（67.86%）。 C/D值0.51±0.17，术前视力0.82±0.30（ETDR视力表）。
1.2方法
所有的治疗均由同一眼科医师实施。应用倍频Q开关532nm Nd∶YAG激光(Selecta 7000，Coherent，美国)，单脉冲3ns，光斑直径400nm。术前1h：乙酰唑胺0.5g，口服。治疗时，患眼点4g/L奥布卡因表面麻醉，安放三面镜，瞄准术眼小梁网，在上方180°范围内进行治疗。激光能量设置从小到大，使照射部位小梁网产生小的鱼泡样气泡，下调能量至气泡刚好消失为治疗能量(0.85～1.56mJ)，点数80～120点。术后应用非甾体抗炎滴眼液（普南扑灵），0.04mL，4次/d点眼；双氯芬酸钠（奥贝）100mg，1次/d，晚饭后口服。术后1d停药。术后1,2,3,4h测眼压。随访时间点：1d;1wk;1,3,6mo;1a。随访时检测视力、眼压、裂隙灯显微镜，直接检眼镜眼底检查和视野。
统计学分析：应用SPSS 11软件进行数据分析。
2结果
患者术前平均眼压29.33±4.17mmHg，术后1d为18.73±5.70mmHg、于术后1d停用药物治疗，其后随访的眼压结果：1wk为22.39±4.36mmHg,1mo为20.92±3.74mmHg,3mo为23.05±3.06mmHg,6mo为23.54±3.12mmHg,1a为24.68±2.57mmHg（表1,图1）。用术后各随访时间点的眼压与术前分别进行两独立样本t检验。结果显示术后1,3,6mo;1a的眼压与术前相比明显下降，并具有统计学差异（P<0.01）。术前患者杯盘比为0.50±0.19，术后1a为0.51±0.17，二者相比较不具有统计学差异。术前视力0.82±0.30，术后1a视力0.84±0.43，二者相比较不具有统计学意义。1a观察视野无明显变化。术后1～4h内可见25眼（89.3%)出现轻度前房反应，Tyndall征4眼（14.3%）出现睫状体充血，均于24h后消失，轻度疼痛不适1眼（2.1%）,术后无视物模糊，术后2h内眼压与术前用药后1h眼压相比较，升高≥8mmHg者占7.2%、≥5mmHg者占17.9%，且均在4h内恢复。表1术后眼压变化情况（略）
3讨论
八十年代初期，Anderson及Parrish发现激光的选择性光热解效应(Selective Photothermolysis)。该理论认为，只要具备了：(1)细胞内的靶结构含量远多于周围组织；(2)激光脉冲时间短，激光波长与靶组织吸收波长相符；(3)激光脉冲时间小于或等于靶组织的热释放时间(即靶组织将电磁能转化为热能所需要的绝对时间)，即可使激光对该靶组织具有高度特异性。基于以上理论以及色素性小梁细胞的自身特性，1985年，Latina等[5]开始研究激光对色素性小梁网的选择性作用。在对黑色素性小梁细胞试用了多种短脉冲激光后，他们发现单脉冲Q开关532nm Nd∶YAG激光可只作用于色素性小梁细胞，而不会影响到照射区外的色素细胞或其它结构，并且作为靶细胞的小梁细胞没有明显的破坏。该治疗方法于1995年应用于临床。由于SLT技术不引起小梁网结构凝固性损伤、无瘢痕改变,不影响用药治疗效果,国外近年来已应用于高眼压症患者的实验性治疗,效果明显[68]。目前，关于SLT降眼压的确切机制仍在进一步研究中。在细胞体外培养实验中已证实，短脉冲低能量的倍频Q开关532nm Nd∶YAG激光可选择性作用于培养的小梁网色素上皮，而不引起邻近组织的热损伤[5]。ALT通过光凝造成光斑处小梁网的凝固性损伤，牵引周边胶原纤维，改善房水外流通畅性，房水外流增加。2002年我们对于活体眼[9]SLT,ALT术后小梁超微结构的改变进行了光镜和电镜的对比研究。结果发现，ALT术后，在色素性小梁与非色素小梁交界处的葡萄膜小梁网有小坑形成，在小坑的底部及边缘有凝固性损伤，表现为胶原断裂、纤维素性渗出、内皮细胞的溶解以及胞核、胞质内出现碎屑等。而SLT术后没有这种凝固性损伤，仅表现为轻度的机械性损伤，包括胞质内色素颗粒的浓聚以及小梁内皮细胞的分裂，与Neocker等[10]报告的尸体眼结果相似[11]。因此认为，SLT术对小梁无凝固性损伤，组织结构破坏轻微，是一种安全且可重复进行的治疗手段，SLT的这种“无凝固性损伤”主要归因于激光脉冲时间(3ns)远低于色素的热释放时间(约1μs)。普遍认为，ALT作用于组织，而SLT作用于细胞和细胞因子水平。仅引起微小损伤的使房水外流通畅性增加的。术后1,2,3,4h;1d眼压降低但由于术前应用降眼压药物乙酰唑胺，未予统计；用于观察是否有眼压骤升。停止降眼压药物后，术后1mo内逐渐稳定，短期内疗效(<6m）与国外报道基本一致[68]；术后3,6mo;1a效果平稳、确切，与术前相比具有统计学差异。我们研究发现SLT治疗高眼压症，可以使绝大部分患眼眼压下降（96.4%），病变较轻的患者眼压较易控制到理想范围(<21mmHg)。眼压下降幅度与患者年龄无关；与小梁色素分级关系不大。Prasad等研究认为360° SLT治疗与180°治疗相比较对于术后眼压波动控制效果更佳。
综上所述，我们认为应用选择性激光小梁成形术治疗高眼压症安全有效。该疗法损伤小，安全性高，降压作用稳定，不引起长期并发症。在一定程度上，SLT可以替代药物，为高眼压症的治疗开辟了一条新的途径。其更长疗效尚待进一步的研究与观察。
【参考文献】
1 Wise JB, Witter SL. Argon laser therapy for open angle glaucoma.A pilot study. Arch Ophthalmol1979;97(2):319322
2 Alexander RA, Grierson L. Morphological effects of argon laser trabeculoplasty upon the glaucoma to us human meshwork. Eye1989;3(6):719726
3 Carl H,Mark A,Joel S. Development in laser trabeculoplasty. Ophthalmic
Surg Lasers2000;31(4):315322
4 Latina MA, Tumbocon JA. Selective laser trabeculoplasty: a new treatment option for open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol2002;13(2):9496
5 Latina MA，Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells:
in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res1995;60(4):359371
6 Rubin B, Taglienti A, Rothman RF, et al. The effect of selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure in patients with intravitreal steroidinduced elevated intraocular pressure. J Glaucoma2008;17(4):287292
7 Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, et al. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma2009;18(2):157160
8 Zaninetti M, Ravinet E. Twoyear outcomes of selective laser trabeculoplasty in openangle glaucoma and ocular hypertension. J Fr Ophtalmol2008;31(10):981986
9陈蕾,李昂,刘冬娟,等.两种不同波长激光小梁成形术后急性期组织学形态比较.中国激光医学杂志2002;11(3):161
10 Neocker RJ, Kramer TR, Latina M, et al. Comparison of acute morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty by electron microscopic evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:472
11 Alexander RA, Grierson I. Morphological effects of argon laser of argon laser trabeculoplasty upon the glaucomatous human meshwork. Eye 1989;3(6):719726
|
