作者：邓德勇,彭涛,宋利宝,谢美娜
作者单位：（314000）中国浙江省嘉兴市，武警浙江省总队医院眼科
【摘要】目的：探讨眼底激光联合和血明目片对糖尿病视网膜病变视网膜出血的治疗效果。方法：将216例（395眼）诊断为Ⅲ～Ⅳ期糖尿病视网膜病变的患者随机分为两组，治疗组(group A)行全视网膜激光光凝+和血明目片联合治疗，对照组(group B)进行单纯全视网膜激光光凝治疗，在激光光凝治疗期间及治疗结束后1，2wk;1,2,3mo随访患者视功能、视网膜出血情况，并在激光治疗3mo时进行眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography, FFA)检查。结果：在治疗2wk～2mo，两组视功能有较显著的差异，但2wk及2mo后，两者无明显差异，但治疗组普遍反应眼前黑影较少；治疗组视网膜出血、渗出和水肿消退显著快于对照组；但FFA显示两组新生血管消退和无灌注区激光覆盖基本相当，无统计学意义。结论：和血明目片能缩短糖尿病视网膜病变激光治疗后的恢复时间，促进视网膜出血的吸收。
【关键词】 糖尿病视网膜病变 视网膜激光光凝术 和血明目片
0引言
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病（diabetic Mellitus, DM）的严重并发症，是当前有工作能力年龄组(20～64岁)的首要致盲眼病。据统计，DR患病率在DM病程超过15a的患者中高于60%，而DM病程超过30a者则超过95%。美国新近一项研究发现，在≥40岁的糖尿病患者中，视网膜病变的患病率为40.3％[1]。对于增生前期糖尿病视网膜病变(preproliferative diabetic retinopathy,PPDR)和增生期糖尿病视网膜病变(PDR)，激光全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation,PRP)是目前治疗的最好治疗手段，多能减少视网膜新生血管、控制视网膜出血、保存当前视力，但临床发现有部分患者激光光凝治疗后，已有的视网膜出血仍然吸收较困难，视力恢复缓慢。为此，我们使用激光光凝联合中药制剂和血明目片治疗Ⅲ～Ⅳ期DR患者，效果良好，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
收集200406/200802的糖尿病视网膜病变Ⅲ～Ⅳ期患者共216例395眼，男92例172眼，女124例223眼，年龄34～69（平均52.4）岁。I型糖尿病15例24眼，Ⅱ型糖尿病201例371眼，视网膜病变Ⅲ期229眼，Ⅳ期166眼。将上述病例随机分为治疗组与对照组，对照组85例147眼（Ⅲ期95眼，Ⅳ期68眼），治疗组131例248眼（Ⅲ期134眼，Ⅳ期98眼），两组在年龄、病程及DR分期无统计学差异。随访时间3～40mo。
1.2方法
对照组与实验组均进行标准的次全或全视网膜光凝，实验组在行激光光凝前1wk起即予口服和血明目片，剂量：（1.5g/次，3次/d），1mo为一疗程，根据病情服药1～2疗程。所有病例光凝后3mo行FFA及眼底像，新生血管未消退，无灌注区未消失者行追加激光光凝。以后每个月查视力、眼压及眼底，每3～6mo行一次FFA检查。激光光凝治疗方法：所有患者视网膜光凝均用CARLZEISS公司VISULAS 532s激光，在FFA指导下，Ⅲ期DR行次全视网膜光凝(SubPRP)，Ⅳ期DR行标准全网膜光凝(SPRP)。范围：视盘上、下、鼻侧外1DD到赤道壶腹部，黄斑颞侧1DD外到赤道壶腹部，伴有黄斑水肿者黄斑区行格栅状光凝；对后极部增殖较明显的病例，则应在除黄斑上下血管弓之间(约5～6mm直径)的黄斑区外均要求光凝，尽量光凝到视网膜远周边，并接近视盘边缘。激光参数：后极100～200μm，中圈部300～500μm，曝光时间0.15～0.25s，功率为120～360mW之间，功率大小以产生Ⅱ～Ⅲ级光斑反应为准。操作技术： SubPRP总光斑800～1000点，光斑间隔1～2个光斑直径，分2～3次完成；PRP则2000～2500点，光斑间隔1个光斑直径，分3～5次完成；而对后极部增殖明显的病例，其光斑间隔可0.5～1个光斑直径，甚至更近，总量达2500～3000点，可分更多次完成。
统计学分析：采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，χ2检验和t检验。
2结果
2.1视功能情况
视力较治疗前提高两行或以上称为视力提高，视力下降两行或以下称为视力下降，治疗期间视力维持或略有提高者为治疗有效；对比治疗前后患者视野平均缺损变化。经过治疗，患者大多视力较治疗前有一定的改善，且激光治疗+和血明目片治疗组视力恢复快，视力好转明显(表1)。而治疗后，大多视野有所改善，1mo时实验组平均缺损较治疗前提高3.64，而对照组则仅提高0.85(P<0.01)，3mo时则分别为3.98和2.66(P<0.05)，仍显示出有统计学意义的差别。表1两组治疗后视力情况变化眼（略）
2.2视网膜水肿、渗出、出血
大部分吸收或完全吸收者称为有效；水肿、渗出加重或出血增加者为无效，基本维持不变或略有减轻者为显效。治疗组视网膜水肿、渗出、出血吸收显著快于对照组，治疗组大部分出血、渗出在1～2mo内吸收，水肿消退相对较慢，有黄斑水肿者，多需黄斑格栅样光凝后才能显著吸收(表2)。表2视网膜水肿、渗出、出血吸收情况眼（略）
2.3 FFA及彩色眼底像
Ⅳ期视网膜新生血管部分或全部退行者为治疗有效、新生血管不退行或增加者为无效；Ⅲ期PPDR者无灌注区(nonperfusion,NP)部分或全部覆盖为治疗有效，NP扩大者为无效。绝大多数患者激光光凝治疗后复查FFA，均未提示有明显的新生血管和无灌注区，显示视网膜激光光凝效果良好，有效地完成了针对病灶的激光光凝。
3讨论
DR是当前重要的致盲性眼病且有增多趋势，但DR患者往往在激光治疗有效阶段缺少症状，晚期却能导致双眼不可逆性盲，早期的准确诊断和及时有效的治疗，能减少糖尿病性盲的发生。在规范内科血糖控制的基础上，视网膜激光光凝是目前治疗DR的唯一有效措施[2]。激光光凝治疗增生前期和增生型DR的机制主要是通过破坏一部分耗氧高的视网膜感光细胞而减少视网膜的耗氧，并通过增加脉络膜对视网膜的氧供，减少新生血管生长因子的产生，达到既改善视网膜的缺氧状态，抑制视网膜的新生血管形成，又可促进新生血管的消退。尽管激光光凝是目前治疗DR的主要手段，但近年来的研究也发现，激光光凝治疗时也可出现相当多的并发症及继发损伤，Leibu等[3]在动物实验中发现激光光凝术后视网膜功能下降，考虑主要与光凝直接损伤及光凝术后光凝斑之间的视网膜水肿、浆液性脱离有关。施雪涛等[4]则在DR施行激光光凝术后第2d对33眼进行UBM检查，发现31眼出现了睫状体及前段脉络膜脱离。激光光凝术后发生睫状体脉络膜脱离除了有解剖基础外，光凝损伤脉络膜视网膜毛细血管以及色素上皮，使血管内大量浆液渗漏、血视网膜内外屏障遭到破坏，渗漏之浆液积聚于睫状体及前段脉络膜与巩膜之间的解剖薄弱区——睫状体脉络膜上腔，从而发生脉络膜脱离。因此，DR患者视网膜激光光凝术后视功能转归与屈光间质混浊、视网膜出血及视网膜水肿的吸收关系密切。近年来，有人发现沃丽汀对DR眼底出血及中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者的视网膜水肿有良好的促进作用[5,6]，但沃丽汀作为一种碘制剂，对于甲状腺疾病患者及碘过敏患者属应用禁忌[7]。中医认为，DR的主要病机是消渴日久，精亏液少，上能上承目络，目精失养，或肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络致视物模糊甚至失明，血瘀贯穿DR发病始终。其过程通常是以阴虚燥热或脾虚气弱为本，进而运化失司、水湿上泛，导致临床常见的视网膜水肿、渗出及出血，其治疗主要以正本清源、凉血止血、活血化瘀为主，如有黄斑水肿，则应加健脾除湿[8]。和血明目片是以生蒲黄为君，旱莲为辅，赤芍、丹参、郁金、芍药为佐的纯中药制剂，其功效主要是凉血止血、化瘀生新、养肝明目、清热利湿。通过其凉血、止血及活血作用，调整机体免疫状态，促进纤维蛋白溶解，减少玻璃体胶原膜形成，使玻璃体“稀化”[9]，同时，通过丹参、生地黄、木贼、菊花、夏枯草等的调节植物神经和血管活性物质以改善微循环、改善渗透压而发挥消水肿作用，能够促进患者视网膜出血吸收，促进DR本身引发的视网膜水肿和激光光凝治疗所导致的视网膜水肿的吸收，促进患者术后视力的恢复。我们的研究亦表明，和血明目片联合眼底激光治疗DR患者术后视力恢复及眼底出血吸收、水肿的消退明显快于单纯眼底激光治疗者。
【参考文献】
1 Kempen JH, Ocolmain BJ, Leske MC, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol2004；122(4):552556
2张红，卞烂焰，刘林平，等.糖尿病视网膜病变的激光光凝治疗效果观察.国际眼科杂志2009;9(2):380381
3 Leibu R, Davila E, Zemel E, et al. Development of laserinduced retinal damage in the rabbit. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol1999;237(12):9911000
4施雪涛，袁援生，程玉霞，等．糖尿病视网膜病变激光光凝术后的超声生物显微镜检测．中华眼底病杂志2003；6(19)：355356
5徐学农，钟文，张爱芳.沃丽汀在糖尿病视网膜病变早期眼底出血激光治疗中的应用观察.临床眼科杂志2007;15（5）：432433
6郭梦翔，易长贤.沃丽汀治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效分析.中国实用眼科杂志2007;25（12）：13561357
7陈有信，张承芬，谭柯.卵磷脂络合碘（沃丽汀）临床应用的安全性和有效性验证.临床眼科杂志2007;15(3)：251253
8邱波.张梅芳教授辨治糖尿病视网膜病变经验介绍.新中医2008;40(4)：78
9宋琛.缺血性眼病治疗新概念.北京：人民军医出版社2005：137141
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