作者：岑志敏，刘水，刘浇艺
作者单位：（528437）中国广东省中山市，中山火炬开发区医院眼科
【摘要】目的：探讨亚甲蓝及粘弹剂在泪囊鼻腔吻合术中的应用价值。方法：对慢性泪囊炎患者21例21眼（其中6例6眼为小泪囊慢性泪囊炎）施行泪囊鼻腔吻合手术，术中应用亚甲蓝及粘弹剂。术后随访3mo～1a，观察手术疗效。结果：所有21眼中治愈19眼,好转2眼，治愈率90.5%，总有效率100.0%。其中6眼小泪囊慢性泪囊炎中治愈4眼,好转2眼。结论：亚甲蓝及粘弹剂在泪囊鼻腔吻合术中的应用可有效提高手术成功率，小泪囊慢性泪囊炎可作为泪囊鼻腔吻合术的手术适应证。
【关键词】 亚甲蓝 粘弹剂 泪囊鼻腔吻合术 慢性泪囊炎 小泪囊
0引言
慢性泪囊炎是眼科常见病，泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎疗效确切的理想方法。此法自1904年Toti发明并应用于临床，经过不断改良，更趋合理、完善，但仍有8％的失败率。术后不通的病例，究其原因部分与术中损伤泪囊、泪囊切开不准确、尤其泪囊未全层切开以及错误吻合有关[1]。我院200612/200812对慢性泪囊炎患者21例21眼施行泪囊鼻腔吻合手术，术中应用亚甲蓝及粘弹剂，以确保准确地切开泪囊及吻合泪囊与鼻粘膜，提高了手术成功率，取得满意的疗效，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
我院200612/200812收治的慢性泪囊炎患者21例21眼，其中男3例(3眼)，女18例(18眼)；年龄33～76岁；病程2～15a。临床诊断标准：有溢泪症状，压迫泪囊区有粘液脓性分泌物自泪小点流出，泪道冲洗不通。本组病例有6例6眼术前挤压泪囊分泌物反流少，并经泪囊造影检查显示泪囊较正常小，术中亦证实泪囊较正常小。
1.2方法
术前用内加肾上腺素和地卡因的纱条填塞术侧鼻腔中鼻道。所有病例均采用局部麻醉，作筛前及眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉。术者在做手术切口前，先用手指触摸患侧眼眶内下方泪前嵴位置。然后用手指将切口皮肤绷紧，在内眦鼻侧3mm，内眦韧带下缘，泪前嵴内约1mm作长约15～20mm弧形皮肤切口。用止血钳钝性分离皮下和沿肌纤维方向分离眼轮匝肌达骨膜。在泪前嵴的内侧2mm垂直切开骨膜，把骨膜从泪前嵴分离，将骨膜和泪囊向外侧推开。分离泪囊内侧壁骨膜至筛骨纸板区，用中弯血管钳在泪颌缝处戳开一骨孔，用枪式咬骨钳咬切骨面扩大该骨孔，使呈一边缘光滑椭圆形骨窗，大小为15mm×15mm。用镰状刀配合角膜剪在骨窗中暴露的鼻粘膜上做成“］”形切口，将鼻粘膜制作成单纯大前瓣。从下泪点先注入亚甲蓝然后再注入粘弹剂见泪囊膨起，在泪囊侧壁靠深部纵形切开泪囊，然后做成“［”形单纯泪囊大前瓣。用50丝线缝合前瓣两针,下方填少许明胶海绵,将泪囊前瓣和鼻粘膜前瓣吻合时缝合固定于泪前嵴骨膜上。缝合皮下组织和肌层，皮肤采用皮内连续缝合。术后常规给予抗生素治疗和呋麻滴鼻液滴鼻，第2d以后每天常规泪道冲洗，连续1wk，1wk后拆除皮肤缝线，以后1mo，每周复诊并冲洗泪道。所有患者术后滴用抗生素眼药水及呋麻滴鼻液滴鼻1mo。疗效标准：治愈：溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅；好转：溢脓症状消失，溢泪症状改善，泪道冲洗部分通畅；无效：溢泪、溢脓症状无改善，泪道冲洗不通畅。
2结果
本组病例术后随访3mo～1a，21眼中治愈19眼,好转2眼，治愈率90.5%，总有效率100.0%。其中6眼小泪囊慢性泪囊炎中治愈4眼,好转2眼。本组未见无效病例。
3讨论
慢性泪囊炎是眼科常见病，泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎疗效确切的理想方法。此法自1904年Toti发明并应用于临床，经过不断改良，更趋合理、完善，但仍有8％的失败率。术后失败的病例，与泪囊相关的原因如下：（1）术中咬骨钳损伤泪囊，严重者泪囊和鼻粘膜无法吻合；（2）泪囊切开不准确，尤其泪囊未全层切开以及错误地将附着在泪囊的骨膜、泪筋膜与鼻粘膜吻合[2]；（3）泪囊较小，无法制作良好的泪囊瓣；（4）切开泪囊时损伤到泪囊对侧壁，造成术后泪囊粘连和疤痕收缩。针对上述的泪囊相关并发症，有人在打开泪囊前，向下泪管插入探针至泪囊[3]，确能起到很好的提示作用，但它不能很直观地反映出泪囊的形态。也有人在泪囊单纯注入亚甲蓝[4]，观察泪囊的位置，但在泪囊有损伤破口时，立即从伤口溢出，或切开时压迫泪囊，亚甲蓝即从泪囊溢出，使创面着色，反而更难看清泪囊。也有报道泪囊单纯注入粘弹剂的[1]，但由于粘弹剂无粘膜着色作用，切开泪囊时，有时分辨不清楚泪囊粘膜。我们对本组病例施行泪囊鼻腔吻合术中应用亚甲蓝及粘弹剂，即利用了亚甲蓝能对泪囊粘膜起着色作用的优点，也利用粘弹剂的高弹性、高张力、可以扩展空间的特性，清楚地显示泪囊的全貌。泪囊鼻腔吻合术中应用亚甲蓝及粘弹剂，我们的体会是：从下泪点先注入亚甲蓝，使泪囊粘膜着色，然后再加压注入粘弹剂使多余的亚甲蓝从下泪点溢出，并见泪囊膨起，清楚地显示泪囊，然后准确地切开泪囊全层，可立即见到染成蓝色的泪囊粘膜，避免损伤到泪囊对侧壁。若泪囊有损伤，则不注入亚甲蓝，因为亚甲蓝会从破损口溢出，使创面着色组织混乱，故泪囊有损伤时只注入粘弹剂，仍可使泪囊稍膨起显示泪囊，并成功制作单纯泪囊前瓣。本组病例术后随访3mo～1ａ，21眼中治愈19眼,好转2眼，治愈率90.5%，总有效率100%。这充分证明了亚甲蓝及粘弹剂在泪囊鼻腔吻合术中的应用可有效提高手术成功率。小泪囊曾被列入泪囊鼻腔吻合术的相对禁忌证[5]。本组病例中有6眼为小泪囊慢性泪囊炎，同样给予施行泪囊鼻腔吻合术，术中应用亚甲蓝及粘弹剂尤为重要。特别是对部分萎缩型、粘连型及上囊较小的多囊型泪囊炎[6]，利用亚甲蓝及粘弹剂可充分打开泪囊，争取充分切开泪囊，成功制作一较大的“［”形单纯泪囊前瓣，使之与鼻粘膜前瓣吻合，确保手术成功。本组6眼小泪囊慢性泪囊炎中治愈4眼,好转2眼，充分证明了术中应用亚甲蓝及粘弹剂可使小泪囊慢性泪囊炎手术成功率提高，使小泪囊慢性泪囊炎可作为泪囊鼻腔吻合术的手术适应证。
综上所述，亚甲蓝及粘弹剂在泪囊鼻腔吻合术中的联合应用可有效提高手术成功率，并可使小泪囊慢性泪囊炎可作为泪囊鼻腔吻合术的手术适应证。
【参考文献】
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3张文强,周雄,周和政.泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎手术体会.国际眼科杂志 2006;6(4):953954
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6刘钊臣,凌励.粘弹剂在泪囊鼻腔吻合术中的应用．华中医学杂志 1999；23(4):178 |
