作者：张红，黎铧，李娟娟，胡竹林
作者单位：（650021）中国云南省昆明市，云南省第二人民医院眼科
【摘要】 目的：观察提上睑肌缩短术治疗肌力＜4mm的重度先天性上睑下垂的效果。方法：对肌力在4mm以下的重度先天性上睑下垂58例84眼行提上睑肌缩短术，观察并分析术后上睑的高度，睑裂宽度，上睑的弧度及重睑形态。结果：本组病例中，正矫64眼（76.2%）；轻度欠矫（上睑缘位于上方瞳孔缘或上方瞳孔缘下1mm）18眼（21.4%），复发（上睑缘高度较术前无提高）2眼（2.4%）。欠矫的病例中有6例伴外侧1/3重睑沟变浅。无过矫病例，无暴露性角膜炎病例。结论：提上睑肌缩短术治疗肌力＜4mm的重度先天性上睑下垂可取得满意效果。但在手术的最低年龄及探求少部分失败病例的原因等方面还有待进一步研究。
【关键词】 提上睑肌缩短术 儿童 重度上睑下垂 治疗
0引言
儿童先天性重度上睑下垂，严重阻碍儿童视功能发育，影响容貌，易形成抬眉、皱额、仰视等不良体态，对儿童心理及身体发育造成损害。因此，尽早手术矫正儿童重度先天性上睑下垂是非常必要的。为观察提上睑肌缩短术对重度上睑下垂的治疗效果，我们于200501/200711采用提上睑肌缩短术治疗了一组先天性重度上睑下垂患者，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组先天性上睑下垂病例共58例84眼，男37例，女21例。双眼26例52眼，单眼32例32眼。年龄1.3～6岁。上睑下垂的程度:根据徐乃江的方法[1] ，测定平视时上睑缘遮盖角膜的程度。正常人平视时上睑缘于上方角膜缘下1.5～2mm，下垂1～2mm为轻度，下垂3mm为中度，下垂≥4mm为重度。本组中度下垂18眼（21.4%），重度下垂66眼（78.6%）。睑裂宽度:测定平视时通过瞳孔中央垂直线上的上、下睑缘间的距离。本组中2mm者41眼（48.8%）；2～3mm者28眼（33.3%）；4mm者15眼（17.9%）。提上睑肌肌力：＜4mm者64眼（76.2%），患儿不能配合检查20眼（23.8%），不能配合检查的20眼均无上睑皱襞，无明显额肌收缩，故肌力均按4mm以下计算。本组手术为同一医师完成，术后随访2mo～3a。
1.2方法
本组病例均于全身麻醉下采用皮肤单入路法行提上睑肌缩短。单眼患者，术前测量健眼的睑裂宽度，术中过矫1～2mm;双眼患者，术中上睑缘矫正到角膜上缘。术中根据下垂的程度，肌肉的发育情况，术中睑裂的宽度决定肌肉的缩短量,平均19～26mm。
2结果
2.1疗效观察指标
双眼上睑高度基本对称，弧度流畅，无倒睫，双重睑形成良好，无暴露性角膜溃疡，上睑缘位于角膜上缘下1～2mm为正矫；上睑缘位于瞳孔上缘下为欠矫；上睑缘仍为术前高度为复发。
2.2手术结果
本组病例中，正矫64眼（76.2%）；轻度欠矫（上睑缘位于上方瞳孔缘或上方瞳孔缘下1mm）18眼（21.4%），复发2眼（2.4%）。欠矫的病例中有6例伴外侧1/3重睑沟变浅。无过矫病例，无暴露性角膜炎病例。
3讨论
儿童先天性重度上睑下垂，因视轴被眼睑遮挡，可严重影响患儿视功能发育，导致弱视。对容貌的影响以及形成的昂首仰视的不良姿势，对患儿的心理及身体发育造成损害。所以，尽早地实施手术治疗重度先天性上睑下垂是十分必要的。手术时机的选择:随着年龄的增长，提上睑肌的弹性和厚度会较幼年时有所增加，术后复发的几率减小。局部麻醉下手术，术中也给医师提供了调整眼睑高度以获取最佳矫正效果的机会，如仅从手术效果而言，医师十分愿意给大龄的患者实施手术。但对重度先天性上睑下垂的儿童而言[2]，上睑的遮挡和压迫可造成散光，严重者可造成形觉剥夺性弱视；容貌的异常，也易使患儿在进入群体生活后产生心理异常，故从视功能发育、心理健康、身体发育3方面考虑，我们认为，对上睑遮盖瞳孔≤1/2的患者于学龄前即5～6岁手术；对上睑遮盖瞳孔＞1/2的患者，手术可提前至2～3岁。手术方式的选择:上睑下垂矫正术从原理上分为两大类，即利用额肌力量的手术和提上睑肌缩短术[3]。利用额肌力量悬吊的手术种类很多，操作简便。但它引起的举睑运动时直线上升的，与眼睑生理的弧形的向后上方举睑运动不相符合。术后因有额肌参与使眼睑增厚，影响外观。提上睑肌缩短术后上睑的运动方向没有改变，符合生理状态。临床上选择手术方式时多遵循，提上睑肌肌力＜4mm时，选择利用额肌的手术；提上睑肌肌力≥4mm时，选择提上睑肌缩短术。本组病例提上睑肌肌力均＜4mm,我们采用提上睑肌缩短术治疗，取得满意效果。提上睑肌缩短后，肌肉收缩的力量是否得到加强目前尚缺乏客观的观测数据，但提上睑肌本身的悬吊力量应是协助提升上睑的重要因素，这可能是在提上睑肌无力的病例中，通过提上睑肌的缩短仍能提举上睑的原因。但本组中有2例重度下垂患者，年龄1.3～1.6岁，术中见提上睑肌较薄，术后1mo复诊时下垂复发至术前的程度，是否与年龄太小，提上睑肌发育欠佳有关，对遮盖全部瞳孔的上睑下垂患儿，手术时机是否适当延迟至2～3岁，还需要进一步探讨。手术量的设计:关于提上睑肌缩短术肌肉缩短量的设计，报道不一致。目前临床上缩短量的设计大都遵循以下原则[4]：每矫正1mm下垂量,提上睑肌需缩短4～6mm。肌力4mm者，以6mm计算；肌力5～7mm者，以5mm计算；肌力≥8mm者，以4mm计算。本组中，肌力3mm，下垂量3mm者31眼，缩短量19～23mm；肌力2mm，下垂量4mm者，缩短量20～25mm。我们的体会是，术中不能机械的按照计算的手术量来缩短肌肉，应根据肌肉的厚薄、弹性、及手术中睑裂的宽度来决定肌肉的实际缩短量。在全身麻醉状态下，仰卧时的眼位与平视时的眼位有差异，术中也不宜单纯以上睑缘遮盖角膜上缘的多少来判定上睑的高度是否合适。我们的方法是：单眼患者，测定术前正位注视时健眼的睑裂宽度，术中患眼睑裂宽度过矫1～2mm；双眼患者，术中使睑裂宽度为7～8mm,在本组病例中取得满意的效果。
【参考文献】
1徐乃江，朱慧敏，杨丽.实用眼整形美容手术学.郑州：郑州大学出版社2003:137138
2孙松,徐乃江.重度先天性上睑下垂的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志2005;27（12）：916
3 Kao SC, Tsai CC, Lee SM, et al. Astigmatic change following congenital ptosis surgery. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1998;61(12):689693
4宋琛.手术学全集（眼科卷）.北京:人民军医出版社 1966:189 |
