作者：李亦芳，冯建辉
作者单位：（257400）中国山东省利津县中心医院眼科
【摘要】目的：通过对正常血压和合并高血压的两组老年性白内障患者行小切口非超声乳化手术中血压及心率变化的分析,了解该手术对高血压患者白内障因素。方法：对伴有高血压的老年性白内障患者66例和正常血压白内障患者66例在心电监护仪监测下进行小切口非超声乳化手术,观察术前及术中不同时间血压及心率的变化。结果：两组患者在进入手术室后血压与病区血压比较均有所不同,高血压组在手术开始和术中10min血压及心率的变化呈现明显升高然后回落的变化。结论：手术相关刺激引起的应激反应在高血压组可以出现神经性血压升高,高血压患者手术中实施心电监护是十分必要的,术前进行耐心细致地解释和安慰工作是十分关键的。
【关键词】 白内障 手术 血压 心率 因素
0引言
老年性白内障是眼科常见致盲眼病之一,其特点是年龄越大发病率越高,且常合并全身疾病如高血压、糖尿病等。而高血压也是老年人的常见多发病,因高血压并发心肌梗塞、中风、心衰、肾衰和周围血管病等是老年人致残和发生生命危险的重要因素,而此类患者术中有可能发生心血管意外,为保证高血压患者安全进行眼科手术,提高手术过程中的安全性,避免术中并发症的发生,同时又尽量减少因高血压而延误和失去手术中脱盲机会,避免术中因高血压波动带来的风险因素,我们对高血压患者白内障手术的相关因素进行总结,现报告如下。
1对象和方法
1.1对象
将200405/200807收治的老年性白内障合并高血压病的患者66例设为高血压组,其中男28例,女38例;年龄54～82（平均71）岁。患者入院前均有高血压病史,经内科会诊,诊断符合高血压病标准,体检及相关的实验室检查除部分患者心电图显示轻度T波、ST段改变、早博外明显无功能性异常。经药物控制血压达到正常(≤140/90mmHg)。另在与高血压组年龄相仿的正常血压的白内障患者中随机抽取66例作为对照组,其中男27例,女39例,年龄55～81（平均71.2）岁。高血压组患者入院后血压高于正常者给予口服降血压药(β受体阻滞剂)治疗,使血压降至正常范围。两组患者术前1d睡前口服苯巴比妥片,其他全身用药如止咳平喘剂、止血剂、抗生素、通便剂,以及治疗高血压、心脏病、糖尿病等全身病的药物,可根据患者平时用药情况,在内科医师指导下应用,以保持全身状况良好,术前30min肌肉注射苯巴比妥针,术眼用美多丽眼药水(复方托吡卡胺眼液)散瞳,每10min 1次,共4次。送手术室前测量血压并记录。手术前主管医师应向患者及家属说明手术可能获得的效果,鼓励他们与医务人员合作,满怀信心地争取手术治疗的成功,告诉他们手术后注意事项,要安心休养,特别是指出在术后恢复良好的视力以后,不要过度兴奋激动;手术后视力未到理想,也不要急躁不安。高血压患者要避免脑出血或脑血栓形成,对家属要详细说明术中、术后可能出现的并发症,争取家属的密切配合和理解,尤其是已知手术效果较差的争取性手术更应当反复与患者及家属商量之后才能决定,切不可忽视思想工作,患者家属对手术后视力提高的希望,往往超过实际的可能,他们常常只想好的一面,而忽视病情的实际情况,尤其是不容易想到可能发生的并发症,这是人之常情,医护人员对此要有充分的认识,才能取得满意的效果。患者进入手术室安置多功能心电监护仪,监测手术过程中血压、血氧、心率等情况,记录手术开始前患者收缩压、舒张压、心率等情况,然后进行局部麻醉,麻醉结束手术开始时再次记录,记录时间分别为术前、术始、术中10,20,30min。术前采用倍诺喜(盐酸奥布卡因4g/L),每5min 1次,每次1～2滴,共滴3次,术中不再使用其它注射麻醉剂[1]。
1.2方法
患者平仰于手术台上，表面麻醉药物选用倍诺喜（盐酸奥布卡因4g/L），术前2d，常规用眼液清洁结膜囊,用稀释的庆大霉素注射液（8万U/支）再次冲洗结膜囊。常规消毒，铺眼科专用手术巾，开睑器开睑，不做上直肌牵引线，在眼科手术显微镜下做穹隆部为基底结膜瓣，烧灼止血，2∶00位透明角膜做辅助切口，角膜缘后2mm以11∶00位为中点做反眉弓形或直形切口，长约5.5～6.5mm，深度为巩膜厚度的1/2，用月形隧道刀潜行分离达透明角膜缘内1.0～1.5mm，以3.2mm穿刺刀刺入前房。前房内注入粘弹剂，用5号截囊针头开罐式或环形撕囊，囊口直径以6.0mm为宜。环行撕囊后行水分离，松动囊膜、皮质、核之间的联系。用粘弹剂注射器钝性针头拨动晶状体核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶状体核上及核下注入粘弹剂，扩大隧道内切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶状体核后，将晶状体核套出。注吸冲洗残余皮质，抛光后囊膜。植入人工晶状体者前房和囊袋内注入粘弹剂，植入后房型人工晶状体于囊袋或睫状沟内，调至正位，眼用平衡盐液置换出前房内粘弹剂。注水恢复前房。检查切口密闭情况。一般不需要缝合，密闭状态不佳者，用100尼龙线缝合1～2针，结膜瓣粘合复位,涂典必殊眼膏，单眼包扎。
2结果
高血压组66例手术开始时,收缩压与术前比较≥160mmHg者25例(38%);180mmHg者3例(5%)；术中10min时全部升高,其中≥160mmHg者38例(58%),有6例(9%)180mmHg,术中20min时≥160mmHg者17例(26%),术中30min时≥160mmHg者8例(12%)，对照组手术开始时及术中10min收缩压较术前都有升高,高于正常的有19例(29%),术中20，30min时高于正常值的分别是11例(17%)和7例(11%),其余均<150mmHg。高血压组16例患者舒张压术始与术前比较高于正常<100mmHg者29例(44%),3例(5%)达110mmHg；术中10min时高于正常≤100mmHg者31例(47%),术中20min时高于正常<100mmHg者18例(27%),>100mmHg者8例(12%),30min时高于正常<100mmHg者14例(21%)。对照组术始时比术前高于正常者5例(8%),术中10min时高于正常者9例(14%),术中20，30min时高于正常值者各2例(3%)均<100mmHg（表1）。手术过程中心率的变化基本与血压成正比,随着血压的起伏而增减（表2）。所有患者在手术过程中血氧饱和度为98%～100%。表1两组术前、术始及术中血压变化表（略）
表2两组术前、术始及术中心率变化表（略）
3讨论
3.1手术风险相关因素
高血压在眼科手术中会引起术中出血,眼压增高等一系列的手术意外发生,从而影响手术成功率，所以要求手术医师具有娴熟的手术技术和丰富的临床经验,术前根据不同原因引起的不同程度的高血压,采取相应的措施,达到充分控制血压,确保手术顺利完成的最终目的。随着我国进入老龄化社会的来临,老年性白内障合并高血压的数量也在增长,为确保白内障手术安全应引起眼科医师的高度重视,避免手术风险等因素的发生,手术风险取决于患者血压的高度及持续时间,重要脏器心、脑、肾受损的情况以及并发症的严重程度和控制情况等,因此在手术时应详细了解患者的情况,请内科专家指导术前给予必要的药物治疗,将患者的血压高度控制在最佳状态内。手术风险是医护人员、患者、家属共同面对的问题,患者及家属和医院双方应对手术风险达成共识,采取完善切实的措施,如术中进行心电监护,请内科大夫会诊等。将危险减至最低,积极而稳妥地进行手术使患者脱盲，为观察高血压患者和正常血压患者在手术中血压和心率的变化情况,本文分两组进行观察,结果显示:两组患者术前在病区时血压都在正常范围,进入手术室后,术前血压均有升高,这与患者对陌生的手术环境的不适应有关,对将要进行的手术和可能的疼痛的恐惧引起的精神性焦虑紧张有关[2]。
3.2手术时血压的高度及注意事项
高血压病是一种身心疾病,心理因素、环境因素以及不良刺激对血压的变化有重要的影响,一般认为单纯性高血压凡收缩压低于160mmHg(21.3kPa),舒张压低于100mmHg(13.3kPa)不致于增加手术危险;凡血压高于上述水平及心、脑、肾已受到损害或患有糖尿病者手术危险性增加。择期手术最好将血压控制至正常或适当的高度,并维持一段时间再行手术，老年性高血压患者昼夜血压的易变性和不稳定性,可能是造成脑血管意外的重要原因之一。老年人易患心肌梗塞和心力衰竭等，这种致死性并发症也多发生于高血压患者。因此,严密监测血压采取必要的预防措施,能有效降低老年人死亡率。因此,患者一入院即应做好服务,做到耐心细致地解释和安慰工作,尽量使患者减少紧张情绪，耐心解释,向患者说明所需手术时间,局部麻醉后手术区不会有痛觉,以及术中对肌肉的牵拉将出现不适反应,希望能努力克服,并积极主动与患者沟通,做到有问必答来消除患者对环境的陌生感。并适当应用镇静剂,手术时体位舒适,温度适宜,做好麻醉,呼吸通畅,手术操作娴熟,以降低应激因素,严密监测,及时适当调整和应用降压药物,最好应用速效、短效药物,如硝普钠为速效强效的静脉注射用降压药,对动静脉皆有较大的扩张作用。
收缩压增高者以应用血管扩张剂为主,并酌加β受体阻滞剂,因寒冷引起的血管痉挛应注意保暖,血管扩张剂可用消心痛、心痛定,也可以应用血管紧张素转换酶抑制剂等[3]。避免使用皮质类固醇等药物引起眼压升高的风险因素。因此要注意观察早期发现危险因素,及时处理,将危险因素消灭在萌芽中,以确保手术的安全。
【参考文献】
1冯建辉.表面麻醉小切口非超声乳化术白内障手术578眼临床分析.国际眼科杂志2008;8(8):17131714
2彭燕一.老年性白内障患者超声乳化术中血压、心率变化的观察.临床眼科杂志2007;15(4):347349
3张进省,马军,谢立信,等.高血压患者在眼科手术时的风险因素及其预防.眼科经纬1996;1（1）:4648
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