作者：李洁，郝慧玲，刘陇黔
作者单位：（610041）中国四川省成都市,四川大学华西医院眼科
【摘要】 目的：探讨儿童旁中心注视性弱视的治疗方法。方法：采用后像法矫治旁中心注视性弱视儿童60例。结果：分析各年龄段的治疗率，4～5岁组治愈率为44%（12/27）；6～7岁组治愈率为30%（6/20）；>8岁组7%（1/14），各组间差异具有统计学意义（P=0.045）。分析不同程度的旁中心注视弱视类型的治疗率，注视性质<3环组，治愈率为64%（7/11）；3～5环组为50%（5/10）；>5环组为18%（7/40），各组间差异有统计学意义（P=0.023）。结论：后像法治疗儿童旁中心注视性弱视有一定疗效。
【关键词】 后像 旁中心注视 弱视
0引言
弱视治疗的疗效报道不一，但均显示旁中心注视弱视治疗效果最差，而该类弱视的治疗基础在于转变注视性质,从200801/10，我们采用后像治疗旁中心弱视60例，取得一定疗效，现总结报告如下。
1对象和方法
1.1对象
斜弱视治疗中心患儿60例61眼，其中男29例，女31例；左眼39眼，右眼22眼；初治年龄4 ～13岁。
1.2方法
所有患儿在门诊初诊时常规检查视力、眼位、眼球运动、集合近点、屈光间质、眼底、注视性质及同视机，用10g/L的硫酸阿托品眼膏点双眼，3次/d，连续3d后检影验光，根据验光结果配镜，4～5岁患儿远视球镜减1.50D，6～9岁患儿远视球镜减1.00D，散光全部矫正，其他患儿常规配镜。治疗前美多丽充分散瞳且遮盖健眼，在暗室中，用CZT1型后像镜照射患眼眼底，使黑斑阴影（一般采用直径3°）落在中心凹，起到保护黄斑中心凹的作用，强光炫耀患眼一般20～30s后形成后像，在闪烁灯光下注视视标（+），训练5min或更长直至后像消失为止， 2次/d，每次间隔15min，10d为1个疗程，每个疗程后检查旁中心注视度数和矫正视力。同时，采取遮盖疗法，适时根据验光度数更换眼镜。疗效标准[1] :治愈：旁中心注视点转变为中心凹注视点；进步：旁中心注视点向中心凹注视点移位，呈不稳定的相对状态；无效：仍为原旁中心注视点。
统计学分析：采用SPSS 13.0，等级资料采用秩和检验。
2结果
2.1各年龄段的疗效比较
本研究中4～5岁年龄组，治愈率为44%；6～7岁年龄组，治愈率为30%；＞8年龄组，治愈率为7%，经统计学分析，各年龄组疗效的组间差异有统计学意义（P=0.045,表1）。表1 各年龄段的疗效比较眼（略）
2.2不同程度的旁中心注视类型的疗效比较
注视性质＜3环组，治愈率为64%；3～5环组，治愈率为50%；＞5环组，治愈率为18%，经统计学分析，不同程度的旁中心注视组疗效的组间差异有统计学意义（P=0.023,表2）。表2 不同程度的旁中心注视弱视类型疗效比较眼（略）
3讨论
弱视是儿童发育期间常见的眼病，我国儿童弱视的发病率约2.8%，全国有3亿多儿童，估计弱视儿童有一千二百万[2]。如何规范、有效的治疗弱视是我们急待解决的问题。目前报道弱视治疗的疗效不一，但均显示旁中心注视患儿疗效最差，甚至无效。旁中心注视是单眼对异常双眼视的知觉性适应，这种双眼视异常是由于通过正常中心凹的正常视轴不能和注视目标相交造成，分为旁中心凹注视（＜3环）、旁黄斑注视（3～5环）、周边注视（＞5环）。旁中心注视也可因黄斑有中心抑制性暗点，使黄斑中心凹失去机能而被迫选择中心凹以外视力比较好的位置固视所致[3]。矫治旁中心注视性弱视，使旁中心注视点消失并建立中心凹注视点，是获得标准视力的基础[4]。旁中心注视的治疗方法包括：后像疗法、红色滤光片法、海丁格刷、三棱镜疗法等。后像疗法由Bangerter提出，也称为增视疗法，是一种传统的弱视治疗方法。其原理[5]即视网膜受强光刺激后功能暂时性减退，由于中心凹受黑斑保护未受到强光刺激，在感应之下相对提高了中心凹的功能加之通过手、眼、大脑皮质的协调训练，使弱视眼黄斑的功能性抑制慢慢消除，中心视力恢复，从而达到治疗弱视的目的。此法适用于注意力集中，其他方法治疗无效的旁中心注视性弱视。红色滤光片法治疗离黄斑中心凹较远的旁中心注视尤为适宜，但对弱视眼视力极差的患儿有安全隐患。海丁格刷常用于旁中心注视点在3环内的患者，否则辨别不出Haidinger现象。三棱镜疗法则对于微小斜视造成的中心凹抑制或旁中心注视者较适合。后像法治疗旁中心注视弱视的疗效与患儿的年龄密切相关。年龄过小，由于理解和专注能力差，不能配合治疗而无效。一般认为3～6岁是视觉发育的关键时期，调节和集合建立联系不久，易发生斜视，出现旁中心注视，如及时就诊并坚持治疗，效果较好。也有研究表明视觉神经系统在4～5岁前处于极端可塑阶段,以后几年才逐渐稳定[4]。这与我们研究的结果一致，各年龄组疗效的组间差异有统计学意义，可以认为4～5岁组患儿的疗效较好。在超过视觉敏感期年龄的弱视患儿，仍存在相当程度的视觉可塑性，从>8岁大龄组儿童的治疗情况说明，不应该放弃大龄弱视儿童的治疗。虽然旁中心注视与弱视眼视力不能单纯用旁中心注视点距中心凹的位置来解释，但是不同程度的旁中心注视对疗效影响明显，可以认为旁中心注视点距黄斑中心凹较近，转变为中心注视的机会大。我们研究中亦发现旁中心注视弱视儿童中远视、远视散光49例，近视、近视散光4例，混合散光5例，无屈光度2例；内斜视40例，外斜视17例，垂直斜视3例，其中绝大多数是远视、远视散光者和内斜视，这是因为远视下调节加强,同时伴集合加强,变成单眼内斜,当注视眼注视时,非注视眼黄斑和部分内侧视网膜往外转,不能再继续与注视眼黄斑中心凹对应,大脑接受注视眼视觉信息,抑制非注视眼,形成中心暗点或较大的视网膜抑制区,故在非注视眼内侧视网膜一点即旁中心注视点形成与注视眼中心凹对应。治疗旁中心注视点向中心凹注视点转变的过程中，出现向心性不稳定的相对动摇状态，说明中心凹注视点开始出现，若此时中断治疗，很快恢复为旁中心注视。因此，在治疗前和治疗过程中，要多次与患儿及家属进行沟通，树立治疗的信心，强调坚持治疗的重要性。患儿在治疗过程中放弃治疗的原因有：（1）患儿家属担心影响其学习，在治疗有一定效果的时候，抱有过一段时间再治疗且疗效不受影响的侥幸心理。（2）短时间治疗无效时，没有耐心再继续治疗。（3）外地患儿，很难坚持在医院接受治疗。当旁中心注视改变为中心凹注视时，仍需要继续巩固治疗一段时间，适时增加光栅、精细目力训练、立体视功能训练、融合功能训练、口服药物等综合治疗，促进中心视力的提高，完善双眼单视功能，建立良好的立体视觉。
【参考文献】
1阎海,陈一兵,王炜，等.红色滤光片加反转遮闭法矫治儿童旁中心注视性弱视.中国实用眼科杂志2003；21(9):705707
2刘家琦,李凤鸣.实用眼科学.北京:人民卫生出版社2000:690
3 Duret F, Buquet C, Charlier J, et al. Refixation strategies in four patients with macular disorders. Neuro Ophthalmol 1999;22:209220
4刘家琦.眼科全书.北京:人民卫生出版社1999:29592964
5李莉.射光联合后像治疗儿童弱视疗效观察.中国实用医刊 2008；35(9):4950
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