作者：韩育红
作者单位：（054001）中国河北省邢台市，河北省眼病治疗中心 邢台市眼科医院
【摘要】目的：通过眼前节重建观察严重真菌性角膜溃疡的治疗效果。方法：行眼前节重建术治疗严重真菌性角膜溃疡187例187眼，术中彻底切除真菌病灶，保留部分房角结构，术中摘除晶状体，术后继续抗真菌治疗。结果：本组病例187例，保留眼球174例（93.0%），感染复发最后行眼内容剜除术13例（7.0%），174例中164例无复发，有10例于术后4～8d植片边缘、植片内皮及植床出现感染病灶经过更换植片及植床的扩大切除，术后感染控制，复诊3～6mo均无复发，植片与植床对位愈合良好，近期视力恢复手动～数指/30cm不等。术后出现继发性青光眼18例，行睫状体冷冻术，手术后出现脉络膜脱离37例。结论：眼前节重建术对严重真菌性角膜溃疡的治疗可以起有效的治疗作用，大多可以保留患者的眼球。
【关键词】 眼前节重建术 真菌性角膜溃疡 穿透性角膜移植术
0引言
河北省地处华北南部地区是真菌性角膜炎的多发区[1]，真菌性角膜炎成为眼科医师比较难处理的问题。我院每年都会收治大量真菌性角膜炎患者。较轻的病例通过药物治疗和分期手术行结膜瓣遮盖术或部分穿透性角膜移植术治疗都能取得良好的效果[2]，较严重的真菌性角膜溃疡，病变大多累及全角膜甚至伴有角膜穿孔或眼内容脱出。我们对我院1998/2005年以来的187例严重真菌性角膜溃疡行眼前节重建术的治疗效果进行初步的分析和探讨。
1对象和方法
1.1对象
本组病例187例187眼，全部为单眼发病，其中男144例，女43例，年龄39～65（平均51.5）岁，就诊时间8～50（平均16）d，植物性外伤史134例，角膜刮片找到或培养出真菌菌丝169例（90.4%）。角膜病变均侵犯角膜的3/4象限以上187例，全部有前房积脓及前房积脓＞3mm的165例，角膜穿孔病例31例。术中发现后房积脓病变21例，摘除晶状体后发现伴有玻璃体积脓11例，此11例患者术后全部复发，最后行眼内容剜除术。
1.2方法
手术准备同穿透性角膜移植手术，采取球后麻醉、轮匝肌浸润麻醉、结膜下麻醉，缝线开睑，做上下直肌固定线，术中深板层切除病变角膜，达底层组织健康透明，至少保留1/3以上的正常房角结构，其余角膜全部切除，晶状体做囊外摘除，术中尽量保留晶状体后囊，并做虹膜大根部切除，如有玻璃体积脓，则联合玻璃体切除。角膜材料全部采用新鲜材料，缝合采用间断缝合16针保持水密，前房用氟康唑稀释后冲洗，结膜下注射抗菌药物。术后常规全身及局部应用氟康唑、二性霉素B、酮康唑，病情稳定15d后出院，1wk后门诊复查。
2结果
保留眼球的174例中164例无复发，有10例于术后4～8d植片边缘、植片内皮及植床出现感染病灶，经过更换植片及植床的扩大切除，术后感染控制，复诊3～6mo均无复发，植片与植床对位愈合良好，近期视力恢复手动～数指/30cm不等。全部病例均出现不同程度的角膜排斥反应，术后角膜植片溶解2例，重新更换植片后愈合良好。术后出现继发性青光眼18例，行睫状体冷冻术，眼压控制稳定。手术后出现脉络膜脱离37例，术后严格卧床休息，全身应用高渗剂，口服乙酰唑胺片，病情逐步恢复。
3讨论
真菌性角膜炎的致病菌在欧美等国家以丝状真菌为主（60%）[3]，在我国致病菌以曲霉菌属常见。因角膜病致盲的患者很多，占致盲原因的第四位。真菌的生长方式谢立信等[4]研究表明，真菌性角膜炎大体分为3种类型：水平生长型：真菌为表层地毯样生长；板层生长型：真菌呈垂直性生长；垂直和斜行生长型。以上的这些类型如果治疗不及时或治疗不当，都会发展为严重的角膜溃疡，甚至角膜穿孔、眼球萎缩。而真菌对大多数抗真菌药物不敏感，目前对真菌的治疗没有可靠有效的药物。较轻的病例通过药物治疗和行结膜瓣遮盖术常能使病情得到控制；对于严重真菌的溃疡，我们采用分期手术治疗取得了满意的临床治疗效果。孙秉基等[5]报告采用眼球前段重建术治疗54例严重眼前部损害的病例，其中48例保留了眼球，尚有28例恢复部分视力。本组病例187例，保留眼球174例（93.0%），感染复发最后行眼内容剜除术13例（7.0%）。关于术后糖皮质激素的应用，我们主张早期禁用，术后3～6mo感染完全控制以后可以适当应用。由于植片较大，并且术后反应较重及大量新生血管长入，全部病例均出现排斥反应。术后继发青光眼主要考虑与房角功能的不健康有关，术前有前房积脓，房角阻塞，术后的渗出，造成保留的房角粘连最后引起高眼压。因此我们在术中要保留至少1/3以上的房角结构，并且分离房角，防止粘连。脉络膜脱离和术前炎症反映较强，与术中大量的渗出等因素有关，因此我们在术中会应用稀释的肾上腺素抑制渗出，从而减少并发症的发生。因此眼前节重建术术中对病变切除彻底与否，是决定手术成功的关键。虽然眼前节重建术对眼球损伤较大，而且术后出现浅前房、低眼压、脉络膜脱离等并发症，远期并发症有继发青光眼等，但目前无切实有效的抗真菌药物，对严重的真菌性角膜溃疡的治疗，眼前节重建术对严重真菌性角膜溃疡的治疗可以控制感染，防止复发，控制真菌感染的疗效是肯定的。但对于远期如何避免并发症的发生，促进视功能的更好恢复还有待于更深的研究。
【参考文献】
1孙丙基.角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社 1994:256266
2吴彦超，鲁韶音，崔增敏,等.68例真菌性角膜炎二期角膜移植的疗效分析.中国实用眼科杂志 2001;19（2）：138139
3 Rosa RH Jr, Miller D, Alfonso EC. The changing spectrum of fungal keratitis in south florida. Ophthalmology 1994;101(6):10051013
4李鹏，李良毛，潘世锦，等.真菌性角膜炎诊断及治疗的新进展.国际眼科杂志 2008;8（10）:2097
5孙秉基，贺燚，赵东卿,等.眼前段重建术54例临床报告.眼科学报 1994;10（2）：77 |
