作者：赵金荣
作者单位：(300191)中国天津市，天津人民医院眼科
【摘要】 目的：探讨超高度近视准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)术后视力及屈光状态的改变。
方法：选择行LASIK手术的超高度近视患者31例54眼，术前屈光度介于10.00～17.00D之间，分别测量术前、术后1d，1wk；1，3及6mo的视力、球镜度数、柱镜度数及其轴向并对所得结果进行回顾性分析。
结果：超高度近视LASIK术后平均视力较术前增加，球镜度数随时间推移呈下降趋势，至术后6mo尚未达到稳定，术后散光随时间推移逐渐减少，术后散光的轴向可发生一定的变化。
结论：认真分析术前资料，科学的设计切削参数，LASIK矫治超高度近视是安全有效的。
【关键词】 超高度近视 准分子激光原位角膜磨镶术 散光
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）对于中高度近视的矫正已经得到了大家的认可，对于超高度近视的矫治大家是慎之又慎，目前超高度近视也有不同的矫治方法，如后房型人工晶状体植入、前房虹膜夹型人工晶状体植入等，但是由于LASIK风险小、价格相对较低，恢复快，也是不少患者的首选术式。我们选择在医大眼科中心行LASIK手术的超高度近视患者31例54眼，对其视力，球镜屈光度，散光及其轴向进行分析。以评价LASIK对于超高度近视的效果。
1对象和方法
1.1对象 选择在天津医科大学眼科中心行LASIK手术的超高度近视患者31例54眼，术前屈光度平均为13.27±3.24D(10.00～17.00D)，其中男13例24眼，女18例30眼。患者纳入条件：(1)无角膜及其他内外眼疾病史；(2)未戴或偶戴软性角膜接触镜；(3)未服用过影响角膜代谢的药物。
1.2方法 LASIK手术采用的是VISX STAR S4准分子激光治疗系统，预计角膜瓣厚度为130μm，预留基质床厚度大于250μm，角膜厚度偏薄时由术者设计分区切削，所有手术均由同一医生完成。具体操作步骤如下：(1)切削数据输入计算机，常规消毒铺巾，表面麻醉，开睑器开睑，颞侧标记，放置负压吸引环，制作角膜瓣；(2)翻转角膜瓣，暴露基质层，行激光切削，BSS液层间冲洗，复位角膜瓣，抗生素眼液滴眼，眼罩盖眼；(3)术后妥布霉素滴眼，4次/d共3d，术后1d开始氟米龙滴术眼4次/d，逐渐减量，约术后1mo停药。所有患者均于术前、术后1d；1wk；1,3,6mo检查裸眼视力及应用自动屈光角膜曲率计（ARK100,OSAKA,日本）检查术眼球镜、柱镜度数及轴向。
统计学处理：使用SPSS 11.0软件将所得数据进行方差分析、SNKq检验、t检验等统计学分析。
2结果
2.1手术前后视力的变化 术后6mo视力较术前最佳矫正视力升高的为28眼，占58%，不变的为18眼，占38%，下降的为2眼，占4%。术后各时间点视力均较术前明显提高，差异具有显著统计学意义；术后1wk视力与术后1d相比略增高，但差别不具有统计学意义；术后1，3，6mo与术后1d相比，视力提高，其差别具有统计学意义；术后1，3，6mo间视力的改变无统计学意义（表1）。术后6mo平均裸眼视力高于术前最佳矫正视力，其差别具有统计学意义（表2）。
2.2手术前后球镜屈光度的改变 球镜度数在术后1d至1wk之间变化较大，差异具有统计学意义；术后1wk与术后1mo，术后1mo与术后3mo，术后3mo与6mo间球镜度数呈下降趋势，但其差异无统计学意义；术后6mo与术后1wk相比，球镜度数降低，向近视状态偏移，其差别具有显著统计学意义（表3）。这说明在术后6mo内，球镜度数逐渐下降（图1），至术后6mo屈光尚未达到稳定。
2.3手术前后散光的改变 术前散光在0～5.0D之间，其中顺规性散光25眼，占46%，逆规性29眼，占54%，术后各时间点散光度呈下降趋势（表4），但术后各时间点散光度差异无统计学意义；术后6mo散光度与术前相比，较术前减小，差异具有统计学意义。术前患者无斜轴性散光，术后1d有7眼（13%）为斜轴性散光。
3讨论
3.1视力的改变 本研究中超高度近视LASIK术后6mo裸眼视力较术前最佳矫正视力升高的为28眼(58%)，不变的为18眼(38%)，下降的为2眼(4%)，其中视力下降2眼均由于角膜偏薄导致较大度数欠矫所致，与Salah等[1]报道LASIK术后较术前最佳矫正视力下降4%接近，和吴章友等[2]的报道一致。术后各时间点球镜度数向近视偏移，但患者的视力呈逐渐升高的趋势，术后6mo平均视力较术前最佳矫正视力提高。其中一些过去诊断为弱视的患者，术后裸眼视力超过0.8甚至1.0。超高度近视LASIK术后视力上升的原因可能与以下几方面因素有关：(1)术前验光的误差，本研究所有患者均经过小瞳孔验光、散瞳验光及复验，误差较小；(2)与近视矫正镜片的物像缩小作用有关，10.00D近视矫正镜片放大率为0.86，可使物象缩小，矫正视力下降一行，20D镜片放大率为0.75，可使矫正视力下降两行左右[3]； (3)高度近视矫正镜片对眼球屈光系统的光学改变，打破了眼球原有视觉过程中对眼球生理光学缺陷形成的生理－心理机能适应性补偿和调节这一平衡，从而影响矫正视力。随访期间至6mo，平均视力逐渐增加，可能与视觉中枢的适应过程有关。高度近视长期未能完全矫正，模糊变形的物像长期刺激视网膜，致光感受器及视觉中枢在光辐射信息转换编码、重建及信息综合体验中发生相应改变并固化，当完全矫正后光感受器及视觉中枢需要一定时间来适应新的情况[4]。术后6mo平均屈光度回退约1.00D，但患者的平均视力却为术后各随访时间的最佳状态，当屈光度进一步回退时其视力的改变如何尚需更长期的临床观察。
3.2球镜度数的改变 球镜度数在术后1d～1wk之间变化较大，术后1wk；1，3mo与术后6mo间球镜度数呈缓慢下降趋势，球镜度数至术后6mo尚未达到稳定状态。这与Salah等[1]的结果术后3～6mo屈光状态达到稳定不同，而与刘华等[5]的结果一致，因此，超高度近视术后屈光状态何时达到稳定尚需更长时间及更多临床资料的观察。
表1 超高度近视LASIK术后各时间点视力的比较（略）
表2 术后0.5a视力与术前最佳矫正视力的比较（略）
表3 术后各时间点球镜度数差异比较（略）
表4 手术前后散光及其轴向变化的比较（略）
图1 超高度近视术后球镜度数变化（略）
本研究认为影响患者屈光状态改变的主要原因可能为：(1)超高度近视术中切削深度大，角膜明显变薄，角膜后表面受眼内压作用发生一定的前突，导致曲率的改变；(2)超高度近视手术切削深、时间长，致角膜创伤愈合反应较重。
3.3散光的改变 术后6mo内散光逐渐下降，术后6mo散光与术前相比降低，这与Hersh等[6]研究结果认为LASIK术后可造成散光增加[7]不同。单纯性近视LASIK手术可以造成患者术后散光的增加，对不同度数的散光矫正有报道认为随散光度的增加散光矫正率增加，但剩余散光的绝对值增高[8]。本组超高度近视部分患者合并较大度数的散光，术中对所有的散光均进行了矫正，因而术后散光较术前减小，这与林文等[8]分析的LASIK矫治高度近视合并散光的结果一致。另一方面，中低度近视逆规性散光所占比例较低，毕洪生等[9]报导为15.6%，本组病例逆规性散光占54.1%，明显高于中低度近视，LASIK术中角膜瓣蒂部的位置对角膜的逆规性散光也会产生影响。蒂的存在使角膜瓣呈不对称的圆形，在愈合过程中，角膜瓣与基质间所形成的牵拉力在各个方位不同而造成散光。Huang等[10]报道了角膜瓣蒂部位于上方时可产生约0.24D的医源性循规性散光。程振英等[11]认为适当选择角膜瓣蒂部的位置可以减少原有的散光。角膜瓣蒂部位于上方时可以减少原有的逆规性散光。本研究中所有患者角膜瓣蒂部均在上方，可以减少部分术前存在的逆规性散光，这可能也与术后散光度减小有关[12]。术后1d，逆规性散光由术前的29眼降为16眼，这说明LASIK手术对于矫治这种逆规性散光是有效的，术前患者无斜轴性散光，术后1d有7眼为斜轴性散光，这提示我们在LASIK矫治近视散光时由于切削的不平衡等原因，可以导致不同轴向的一定程度的散光，从而使术后斜轴性散光增加。
总之，LASIK术前认真分析患者资料、科学设计切削参数，对于矫治超高度近视是安全、有效的。
【参考文献】
1 Salah T, Waring GO 3rd, el Maghraby A, et al. Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J Ophthalmol 1996;121:143155
2吴章友，陶黎明.准分子激光角膜原位磨镶术治疗高度近视合并中高度散光.国际眼科杂志2006;6（6）:13631365
3徐广第.眼科屈光学.北京:军事医学科学出版社1995:118120
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6金学海，刘汉强，马长荣,等.单纯近视准分子激光原位角膜磨镶术后散光分析.眼视光学杂志2002;4:47
7 Hersh PS, Scherk S, Irani R. Corneal topography of photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis. Ophthamology 1998;105:612619
8林文，刘秀珍，张子武,等.LASIK治疗高度复性近视散光的疗效分析.临床眼科杂志2001;5:373376
9毕洪生，王兴荣，王桂敏.LASIK后散光的变化分析.中国实用眼科杂志1999;17:369371
10 Huang D, Sur S, Seffo F, et al. Surgicallyinduced astigmatism after laser in situ keratomileusis for spherical myopia. J Refract Surg 2000;16:525518
11程振英，李镜海，李艳,等.角膜瓣蒂部位置对LASIK术后散光的影响.山东医药2002；42:1516
12万川，陶黎明.近视性屈光不正LASIK手术前后对此敏感度的临床研究.国际眼科杂志2008;8(2):301304 |
