作者：夏朝霞
作者单位：(510120)中国广东省广州市,中山大学附属第二医院眼科
【摘要】 目的:探讨预防翼状胬肉复发的不同手术方法的疗效。
方法:将178眼翼状胬肉随机分为3组，分别予以不同手术方法治疗。A组53眼翼状胬肉逆行镊撕法切除，巩膜暴露联合丝裂霉素（MMC）；B组69眼行翼状胬肉逆行镊撕法切除，联合MMC及结膜瓣转移术；C组56眼行翼状胬肉逆行镊撕法切除，联合MMC及羊膜移植术。观察3组复发率，角膜上皮愈合时间及并发症发生情况。
结果:随访1～3a，A组复发率12.7%，B组复发率4.3%，C组复发率1.1%，B、C组复发率显著低于A组（P<0.05），C组又显著低于B组（P<0.05）。A组角膜上皮愈合天数为4±1.2d，B组为3±0.9d，C组为2±0.8d，C组愈合时间显著低于A、B组（P<0.01）。A组10例发生结膜下出血，B组5例发生结膜下出血，均在1wk内治愈，未见其他严重并发症。
结论:翼状胬肉逆行镊撕法切除，联合MMC及羊膜移植术疗效确切，并发症少，复发率低，值得临床推广。
【关键词】 翼状胬肉 MMC 羊膜移植 结膜瓣转移
0引言
翼状胬肉是眼科的常见疾病，由于其患病率及术后复发率高等特点，该疾病的研究一直受到许多学者的关注。传统手术方法虽多，目前手术仍为主要治疗方法，但术后复发率高。为了寻求更好的治疗方法，我科自200407开始，对178例（178眼）翼状胬肉随机分组，采用3种不同手术方法治疗，随访观察疗效，现总结报告如下。
1对象和方法
1.1对象 翼状胬肉患者178例178眼均为我科自200407以来的住院病例，随机分为3组：A组53眼，男23眼，女30眼，病程3～12a，其中双眼2例，复发性翼状胬肉3例；B组69眼，男31眼，女38眼，病程1～10a，其中双眼3例，复发性翼状胬肉2例；C组56眼，男22眼，女34眼，病程1～15a，其中双眼2例，复发性翼状胬肉5眼。所有病例均呈典型的翼状胬肉表现，发生于鼻侧或颞侧，胬肉头部侵入角膜缘内3mm以上，不同程度遮盖瞳孔区者共计56眼。
1.2方法 （1）逆行镊撕法切除翼状胬肉术：手术均在局麻和手术显微镜下完成。胬肉体部行局部常规弥漫浸润麻醉，用有齿镊夹住翼状胬肉的颈部，分别在翼状胬肉颈部两侧角巩膜缘表面将弯剪刺入胬肉底部，贯穿颈部后向两侧平撑，使胬肉组织与其下巩膜面充分游离，用有齿镊夹住翼状胬肉的颈部，将胬肉头部从角膜面旋撕分离。角膜角巩膜缘及角巩膜表面残余组织用显微有齿镊夹起撕掉，分离并剪除胬肉体部下面的纤维组织，烧灼止血。剪除翼状胬肉颈部及部分体部组织，注意切勿伤及内直肌，暴露术区巩膜3mm×4mm。（2）MMC的应用：将浸有新配制的0.2g/L MMC的棉片放于胬肉体、根部球结膜下巩膜暴露区范围，3～5min后提起结膜去除棉片，用100mL生理盐水彻底冲洗术区，修剪结膜，并将其游离缘间断缝合固定于浅层巩膜上。（3）结膜瓣转移术：胬肉组织切除暴露巩膜裸区后，沿上方角膜缘延长球结膜切口，长度与暴露面等长，分离后作一带蒂的与暴露巩膜面基本相等的结膜瓣，并将结膜下组织分离干净，将带蒂的结膜瓣作90°旋转，置于巩膜裸区上，8～0可吸收缝线连续或间断缝合结膜瓣的各游离缘，部分缝线应固定于巩膜面上。（4）羊膜移植术：取80℃低温保存羊膜组织，在含有4g/L庆大霉素的生理盐水自然解冻并轻轻洗涤后，修剪成相应大小植片，覆盖于巩膜裸露区及角膜创面，上皮面向上。用8～0可吸收缝线固定缝合在浅侧巩膜上，并将羊膜边缘埋入球结膜下。每组具体手术方式为：A组：（1）+（2），B组：（1）+（2）+（3），C组：（1）+（2）+（4）。术毕结膜囊涂抗生素眼膏。术后24h开放滴用抗生素眼药水，4次/d。角膜上皮修复后加用皮质类固醇眼药水4wk。裂隙灯或显微镜下观察角、结膜及移植片情况。疗效判断标准：术区光滑洁净，结膜面平整无充血，角膜创面上皮覆盖，无纤维血管组织增生。复发：结膜充血明显，术区有纤维血管组织生长并达角膜。随访1～3a，记录观察结果。
统计学处理：计量资料采用t检验，记数资料采用χ2检验。
2结果
2.1术后3组复发率比较 A组翼状胬肉复发率为12.7%，B组为6.7%，C组为1.1%，经χ2检验，C组复发率显著低于A、B组（P<0.05，表1）。
2.2角膜上皮愈合天数比较 A组角膜上皮愈合天数为4±1.2d；B组为3±0.9d；C组为2±0.8d。无1例角膜发生感染。3组比较，经t检验，C组角膜上皮愈合时间显著快于A、B组（t分别为5.556和8.333，P<0.01）。
2.3角膜新生血管生长情况 在3组病例中，A组1例胬肉剥离区发生新生血管，复发7例；B组5例胬肉剥离区产生新生血管，复发5例；C组1例胬肉剥离区产生新生血管，复发1例。
2.4自觉症状 A、B组病例术后第2d内，尤其术后第1d内，均出现不同程度眼痛、畏光，流泪等刺激症状，经滴用眼药水，症状逐渐消失。C组仅少数患者术后第1d出现上述症状，并于术后第2d全部消失。
2.5其它 羊膜移植共56眼，植片无1例发生脱落、卷缩，无新生血管长入。术后2～3wk，羊膜植片血管化完成，透明、光滑，在外观上不能与自体球结膜区分。A组10例发生结膜下出血，B组5例发生结膜下出血，经治疗均在1wk内愈合，未出现其它严重并发症。
表1 翼状胬肉3组复发率的比较（略）
注：C组与A组比较χ2=5.223，P<0.05，与B组比较χ2=1.628，P<0.05
3讨论
翼状胬肉是以睑裂部球结膜血管组织增生并向角膜侵入为特点的眼表疾病之一，是眼科常见病和多发病，变性是其突出的病理特征，具有较高的复发率。目前认为发病机制可能是紫外线或其它环境因素造成鼻颞侧角膜缘干细胞损伤，导致干细胞屏障功能破坏，局部结膜下纤维组织增生长入角膜，引起上皮前弹力层甚至基质层变性混浊[1]。此外，受损的干细胞还可能释放血管增生因子，加速胬肉的形成[2,3]，手术是治疗翼状胬肉最常见的方法，但术后复发一直是困扰广大临床医生的难题。多数学者认为单纯胬肉切除后的复发与手术创伤加快成纤维细胞的增生有关[3,4]，角膜表面及结膜下翼状胬肉残存组织是导致翼状胬肉术后复发的基础，而巩膜表面的新生血管进入角膜创面是复发的根本原因[5]。另外，手术部位造成角膜上皮缺损，相应创面的角膜浅层组织受到破坏，失去正常的生理屏障作用，使结膜上皮细胞增生过快，创面角膜上皮结膜化，角膜上形成新生血管，也易导致胬肉的复发。因此，如何彻底清除翼状胬肉深层增生的纤维血管组织以及抑制成纤维细胞是降低术后复发的重要措施。
本研究把178例（眼）翼状胬肉患者随机分为A、B、C 3组，A组采用翼状胬肉逆行镊撕法切除巩膜暴露法，B组联合结膜瓣转移术，C组联合羊膜移植术，3组术中均一次性使用MMC。我们的研究表明C组的复发率明显低于A、B组，而且角膜上皮愈合时间短，并发症少。
传统的翼状胬肉切除术是先将翼状胬肉的头部用刀片分离下来，这一过程往往很难掌握深度，尤其是发展到瞳孔区甚至盖住瞳孔的较大的翼状胬肉，过深极易损伤角膜基质层和巩膜表层，延长愈合时间，加重术后反应；过浅易残留胬肉组织，增加了胬肉复发的机会。根据翼状胬肉的生长是从上皮层与前弹力层之间侵袭角膜的特点[6]，我们采用钝性分离结合镊撕法，自胬肉的颈部底层用弯剪贯通并向两端作钝性撑开，多数胬肉头颈部组织很容易从角膜表面完整脱落，个别在头部粘连较重的，用虹膜恢复器在其下行钝性分离，直到剥离掉。对角膜或角巩膜缘表面残留组织，采用显微有齿镊清理，直至角膜表面光滑、干净。该术式安全性高，整个手术过程中不用刀片，避免了常规单纯切除术中角膜基质层损伤甚至角膜穿孔、术后持续性结膜上皮缺损，角巩膜坏死等并发症，术后手术创面修复快。
MMC是从链霉素（streptomyces caespitosis）分离出来的抗肿瘤药，可选择性抑制DNA、RNA及蛋白质合成。早在1963年Kunitomo和Mori发现局部应用MMC可降低胬肉术后复发率[7]。本组研究应用0.2g/L MMC术中一次性使用3～5min后，继以生理盐水冲洗，在178例中共发生15例结膜下出血，经治疗1wk内痊愈，未见文献报道的严重并发症[8]。
自1985年Kenyou等[9]首次研究结膜自体移植治疗胬肉[10]到目前研究状况看，结膜瓣覆盖巩膜裸区，可以阻挡结膜下纤维组织侵入角膜，对组织胬肉复发有一定作用。这种手术的术后复发率有不同报道，从0～39%不等，但复发率均低于单纯胬肉切除术。而且结膜自体移植部存在排斥反应，还有助于恢复正常的眼表外观，符合眼表解剖和生理，是一种理想的修复材料。我们采用的自体带蒂结膜瓣移植术方法简单，取材方便，手术时间短，植片血供好，术后创面愈合也较快。关于结膜瓣移植术后胬肉复发率的报道[11，12]，从0～39%不等，这与胬肉性质、患者年龄、随访时间等有关。
羊膜为胎盘的最里层,厚度为0.02～0.05mm，透明，有韧性，无血管、神经和淋巴管。羊膜的抗原性极低，至今已有许多有关用羊膜移植重建眼表的研究报道。羊膜移植的确切机制不十分清楚，但已证实其含有由单细胞构成的基底膜，此膜可代替上皮细胞正常分化、增殖所必需的功能。病理研究还证实：经甘油保存的羊膜，羊膜细胞丢失，仅存基底膜，无抗原性，在羊膜上结膜型上皮可转化为角膜型上皮，且能阻止新生血管的生长[1315]。新鲜羊膜移植后约有1.5%发生溶解，溶解过程中仍能发挥促结膜上皮转化、促角膜上皮生长、选择性激活成纤维细胞，促基质生长、抗炎及抗感染等作用[16]。
用羊膜移植能修复结膜、角膜缺损区达到无瘢痕愈合的效果。其作用机制为：（1）延长上皮细胞的寿命，维持其克隆形成；（2）刺激对上皮细胞的分化；（3）移植于含成纤维细胞的结膜时能刺激杯状细胞的分化；（4）通过抗蛋白酶的活性，清除炎症细胞；（5）能抑制β转化生长因子（TGFβ）的信号传递和抑制正常成纤维细胞分化为肌成纤维细胞。通过上述5方面的机制使临床上达到如下治疗效果：（1）加速上皮分化；（2）维持正常上皮表型；（3）减轻炎症反应；（4）减少血管化；（5）减少瘢痕形成。
羊膜移植还有一主要优点，即部分角膜缘干细胞缺乏可通过这一技术达到眼表重建，而不必施行角膜缘移植。而翼状胬肉的形成与角膜缘干细胞受损密切相关，因此胬肉逆行切除加羊膜移植可有效地降低胬肉术后的复发率。
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