作者：冯熠，郝秀文
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术；角膜地形图；近视
准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是—种将原位角膜磨镶术和准分子激光角膜切削术联合起来治疗近视和近视散光的方法。它具有临床恢复期短、矫正近视范围广、保留了完整的角膜结构和没有角膜上皮下混浊(haze)等优点，受到了患者和眼科医师的欢迎。我们应用OPD(日本Nidek公司生产)对LASIK术前术后60例112眼的角膜地形图进行了观察分析，报道如下。
1 对象和方法
1．1 对象 本院收集2006年1月至2006年6月行LASIK术治疗近视的患者60例112眼，双眼52例，单眼8例；男28例，女32例；年龄19岁～41岁，平均年龄24．2岁；近视度数为-1．25 D～-14．00 D，散光-1．5 D～-4．0 D。
1．2 方法 EC-5000准分子激光系统(日本Nidek公司生产)， Nidek公司生产的平推板层角膜刀，角膜地形图分析系统OPD(日本Nidek公司生产)。术前检查包括裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、斜视角及注视眼检查、裂隙灯、检眼镜、非接触式眼压计、散瞳检影及插片验光、超声角膜测厚及角膜地形图检查。采用国际标准视力表记录视力，用准分子激光治疗仪能量100 mJ～180 mJ，脉冲频率40 Hz，设置光学切削区为4．25 mm～6．00 mm，切削量根据插片验光为主，激光切削后角膜床厚度不低于250 μm。术中表麻后用微型角膜板层刀制作蒂在鼻侧的角膜瓣，掀起后在单区或多区完成激光切削，散光矫正同步完成，将瓣复位，行瓣下冲洗；吸水棉吸干层间水分，确认瓣复原价；术后第2日开始用泰利必妥滴眼液、氟美童滴眼液、爱丽滴眼液滴眼；术后3 d、2周、和4周检查视力、矫正视力、屈光度、裂隙灯检查；术后1个月、3个月用计算机辅助设计的角膜地形图分析系统对全部病例进行测量。
1．3 观察方法 观察指标：角膜地形图分类按照通用标准。即术前参照BOGAN标准分为5类：圆形：角膜曲率分布均匀；椭圆形：角膜曲率分布欠均匀，形似椭圆；对称领结型：角膜两半子午线上对称性曲率分，领结所在子午线上的角膜屈光力最强；非对称领结型：角膜两半子午线上不对称的曲率分布；不规则型：形状不规则。术后参照HERSH标准分为6类，均匀型：角膜地形图中央均匀扁平，中心较周边扁平，屈光度变化梯度平滑，若扁平区内存在不规则处，其屈光度<1．0 D；蝴蝶结型：中央呈蝴蝶结形，屈光度较与其呈90°处的屈光度低1．0 D以上；半圆形：切削效果不完全，面积大于总切削区的1/3，但<2/3，屈光度相差1．0以上；钥匙孔型：偏于中心的扁平区，>1．0 mm以上，但小于总切削区的1/3，屈光度较其他区域相差1．0以上；中央岛型：中央一相对高起区域，呈岛屿状，其屈光度较其他切削区差值>1．0或更多；不规则型：切削区图形不规则，每个象限屈光度差异较大；另外观测裸眼视力，最佳矫正视力，是否有眩光、重影、视物变形症状等，观察时间为术前、术后1个月，术后3个月。
1.4 统计学处理 本研究两织间比较采用成组t检验，配对t检验，以P＜0．05作为判断差异有显著性的标准。
2 结果
2．1 术前后角膜地形图形态的变化 术前112只眼呈对称和非对称领结型，占81.8%；18只眼呈圆形和椭圆形，占13．1％；7只眼呈不规则型，占5．1％；术后1个月123只眼呈均匀型，占89．8％；11只眼为蝴蝶结型，占8．0％；2只眼钥匙孔型，占1．5％；中央岛型1只眼，占0．7％；见表1。
表1 术前后角膜地形图形态（略）
2．2 术后角膜地形图形态与术后不同时期视力的关系 术后角膜地形图形态以均匀型为主，蝴蝶结型次之，钥匙孔型2例，中央岛型仅1例。均匀型的术后裸眼视力及术后最佳矫正视力较蝴蝶结型好，但差异无显著性(P＞0．05)，见表2。钥匙型患者术后1个月裸眼视力0．6，最佳矫正视力0．8，较术前下降2行；术后3个月裸眼视力0．5，最佳矫正视力0．8。中央岛型患者术后1个月裸眼视力0．6，最佳矫正视力为0．8；术后3个月裸眼视力0．8，最佳矫正视力1．0；术后3个月中央岛状隆起较术后1个月增高。
表2 术后角膜地形图形态与不同时期视功能（略）
3 讨论
应用计算机辅助的角膜地形图分析系统以其科学、准确、直观对准分子激光原位角膜磨镶术前后的角膜形状进行观察，它使眼科医生能在手术前即排除圆锥角膜等病变，从而增加手术的安全性，更重要的是，还能使眼科医生在手术前了解每个患者的角膜情况，根据具体情况制订手术方案。现代眼视光学的目标之一就是通过各类屈光矫治的方法，以获得最佳的视觉效果。个体化切削即按每个患者具体情况实施切削，充分发挥其真正的视觉潜能，正是顺应这一发展，计算机辅助的角膜地形图引导的 LASIK有着极其重要的意义，基于此，本研究对LASlK术前后角膜形态、视力等进行观测与分析。术前后角膜地形图形态的变化：本研究对137只眼角膜地形图统计结果表明，术前角膜地形图的形态以对称和非对称领结型者最多， 占81．8％，其次为圆形和椭圆形，不规则型者较少，并且发现对称和不对称领结型者中角膜散光非常普遍。综合本研究的结果，我们可以认为，目前近视患者多合并有散光。术后角膜地形图以均匀型为主，术后1个月均匀型占89．8％；蝴蝶结型占8．0％；钥匙孔型2例，占1．5％；中央岛型仅1例， 占0．7％。本组中未见半圆形，不规则形，术后3个月的角膜地形图与术后1个月大致相似，仅有1例轻度蝴蝶结型向均匀型转变，说明术后重塑角膜有向均匀型发展的趋势。 LASIK是运用显微角膜刀形成一带蒂角膜瓣，暴露角膜基质层，然后按计算好的程序在基质层切削，进行屈光矫正后复位角膜瓣，近视和散光常一次切削完成。因此术后角膜中央区对称变平，中央屈光度低于周边，地形图多表现为均匀型、蝴蝶结型的出现，可能与术前及术中散光的轴位、度数的精确及是否对称等有关，导致部分区域角膜切削过多或过少。钥匙孔型此2例为同一患者的双眼，均偏颞侧，考虑与患者个体差异有关，中央岛型的患者仅1例，且不典型，是否和激光通路灰尘存留有关。术后角膜地形图表明，LASIK术后大多数为均匀型，其次为蝴蝶结型、钥匙孔型、中央岛型、均匀型的手术效果较好，这是由于LASIK手术不损伤角膜上皮及前弹力层，切削区平坦，愈合反应小，患者的症状轻，视力恢复快；蝴蝶结型因残余散光较大，且多不规则，术后的裸眼视力及最佳矫正视力相对较差，但与均匀型差异无显著性(P＞0．05)。对于大多数施LASIK术患者，他们手术的目的就是去掉眼镜，方便生活，若术后仍需戴眼镜，尽管矫正视力好，他们对手术的效果也是相当不满意的。因而对这部分患者术前解释工作尤为重要，钥匙孔型的患者视力较差，主诉重影，戴镜难以矫正，地形图示不规则散光。中央岛型术后裸眼视力及最佳矫正视力较术前下降不明显，但也出现眩光重影不适症状，地形图示角膜不对称型较术前显著增加。 LEE认为中央岛型患者随着时间的延长，大多数能恢复正常，一般无需特殊处理，除非患者1个月后仍主诉眩光、重影及复视，角膜再次激光切削术才被考虑。总之，通过计算机辅助的角膜地形图，我们可以详细了解角膜表面形态及屈光参数，为我们设计个性化手术方案，预测并改善手术效果提供重要依据。
【参考文献】
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