作者：兰榕 金辉
1资料与方法
1.1一般资料采集2005年9月-2006年3月笔者医院收治的各类型白内障55例(58眼),其中年龄相关性46例(49眼),并发性5例(5眼),外伤性4例(4眼)。男性27例(28眼),女性28例(30眼),年龄（62.8±37.4）岁(20~87岁)。根据55例(58眼)年龄、性别、病种构成比随机抽取分为SIECCE+IOL组28例(30眼)与ECCE+IOL组27例(28眼)。2组一般情况见表1。白内障核硬度根据Emery及Little的分级标准分级[1],其中所有年龄相关性白内障与并发性白内障核硬度均为Ⅲ级;外伤性白内障中Ⅰ级3眼,Ⅱ级1眼。
1.2术前检查常规行角膜曲率及A超眼轴测定,按SRK Ⅱ公式计算后房型人工晶体度数。
1.3材料均采用一体式PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯,美国博士伦公司),材料硬质性后房型人工晶体(φ= 5 mm)。
1.4手术方法术前30 min复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,2%利多卡因+0.75%布比卡因1∶1等量混悬液4 mL
分别做球后浸润麻醉加滑车上、下神经阻滞麻醉,沿上方角膜缘剪开球结膜,巩膜表面烧灼止血,SIECCE+IOL组在离角膜缘结膜附着处3 mm做巩膜隧道式外切口,长5.5 mm,进刀后在板层巩膜内潜行,直至透明角膜内1.0 mm,切穿前房,注入粘弹剂后开罐式截囊或环形撕囊,内切口扩大至6.5~7.5 mm,分离核周皮质至核游离,用粘弹剂注射针头旋转晶体核赤道部,边旋转边在核后方注入少量粘弹剂,使晶体核松动,上方略为翘起,以注水圈套器轻轻伸入核后部将晶体核顺隧道切口缓缓娩出,注吸皮质,注入粘弹剂后植入后房型人工晶体,抽吸粘弹剂,形成前房,检查伤口水密封情况,伤口缝合1～2针或不缝合[2]。ECCE+IOL组角膜缘切口长约11～12 mm,娩核,缝合切口5～6针。2组均烧灼粘合结膜瓣。所有手术均由同一术者完成。
1.5统计学处理计量资料以x±s表示,采用SPASS 12.0统计软件进行分析,计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法进行分析,以P＜0.05为差别有统计学意义。
2结果
2.1一般资料2组性别、年龄、病种构成比差别无统计学意义(表1)。2组核硬度级别差别无统计学意义。
2.2角膜散光角膜曲率计测量两条主径线的角膜曲折力,差值为角膜散光度。比较2组术后1周,1月,3月角膜散光度，差别有统计学意义（表2）。表1SIECCE+IOL组与ECCE+IOL组一般资料表2SIECCE+IOL组与ECCE+IOL组术后散光度与SIECCE+IOL组比较,*:P<0.05.
2.3术后视力术后1周裸眼视力＞0.5者SIECCE+IOL组21眼(70.0%),ECCE+IOL组12眼(42.8%);术后1个月,视力＞0.5者SIECCE+IOL组24眼(80.0%),ECCE+IOL组15眼(53.6%);术后3个月,视力＞0.5者SIECCE+IOL组27眼(90.0%),ECCE+IOL组19眼(67.8%)。
2.4并发症
2.4.1角膜水肿SIECCE+IOL组与ECCE+IOL组术后分别有3眼和2眼发生角膜水肿,给予妥布霉素地塞米松滴眼液和重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点眼,1周内消退。
2.4.2后囊破裂2组术中各有1眼发生后囊破裂及玻璃体脱出,行前部玻璃体切割后均顺利将人工晶体植入睫状沟内固定。
2.4.3前段葡萄膜炎2组病例术后均有不同程度葡萄膜反应,给予妥布霉素地塞米松眼水滴眼液点眼,3 d内痊愈。
2.4.4切口愈合SIECCE+IOL组均愈合良好,ECCE+IOL组1眼术后伤口愈合不良,虹膜嵌顿于切口,予重新缝合后愈合。
3讨论
影响白内障术后视力的因素很多[3]。采用合适的手术切口与方式,则成为提高视力的关键。大量临床资料表明,白内障术后角膜散光与手术切口的大小、位置及缝线有密切关系[45]。ECCE+IOL切口需11~12 mm,手术时间长,产生的术源性散光较大,视力恢复慢。超声乳化手术(Phaco)实现了3.2 mm的小切口,手术时间短,较常规切口散光小,术后视力恢复快,但如果植入硬质型人工晶体时,往往需将切口扩大至5.5 mm左右,在一定程度上使Phaco失去了3.2 mm小切口的意义,且手术设备昂贵,不适合基层推广。
本文2组术后各期裸眼视力表明,SIECCE+IOL组术后恢复快,视力稳定。SIECCE+IOL组术后3月内角膜散光度低,而ECCE+IOL组术后3月内角膜散光度高。ECCE组巩膜切口长,需大面积烧灼巩膜止血,导致相应部位巩膜收缩,中央角膜代偿变陡,产生散光;缝线多,随时间推移缝线切割水肿伤口;缝线变松使原本对位不良的切口轻度下垂,故散光度高,视力恢复慢。SIECCE巩膜切口长度仅为ECCE一半,自闭性好,伤口对合好,缝线少,切口位置离角膜顶点较远,所以术后散光度低,视力恢复快。
既往多认为SIECCE+IOL取核时其上部可能对角膜内皮造成机械性损伤,引起角膜水肿[6],而本组2种术式角膜内皮水肿无明显差别。笔者体会,手术中彻底水分离,内核越小越好；托核前前房注满粘弹剂,托出时轻压切口后唇,尽量避免向上的力量,以减少角膜内皮损伤;核较大则适当延长切口,减少对内皮的机械性损伤。
【参考文献】
[1\]徐庆. 白内障超声乳化吸除术\[M\]. 上海：上海科技教育出版社, 2000:50.
[2\]林振德,李绍珍. 小切口白内障手术\[M\]. 北京：人民卫生出版社, 2002:190192.
[3\]何守志. 超声乳化白内障摘除术\[M\]. 北京：中国医药科技出版社, 2000:299300.
[4\]刘奕志,李绍珍. 人工晶体手术源性角膜散光的术中控制\[J\]. 中华眼科杂志, 1993,29(5)：323325.
[5\]李一壮,刘爱萍,姚长秀,等. 巩膜隧道小切口手法切核在白内障手术中应用\[J\]. 中国实用眼科杂志, 1995,13(3)：280281.
[6\]张素英,钱军,唐义灵,等. 百赖式小切口晶体摘出术对角膜内皮的影响\[J\]. 眼外伤职业眼病杂志, 2000,22(5):522523. |
