[关键词] 白内障；小切口；防盲
[中图分类号] R779.66[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-189-02
在西部地区开展白内障“复明工程”是一项带有扶贫性质的政治性医疗任务，是现阶段西部贫困地区防盲工作的重点，手术往往短期内集中大量进行。2007年7月，由全国政协与澳洲和平统一促进会共同组织、成都爱尔眼科医院参与的白内障复明医疗队赶赴内蒙古自治区。1周内在锡林浩特盟医院开展了580例白内障手术。其中531例手术采用切口非超声乳化白内障摘除加人工晶体植入术，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组实施白内障手术共531只眼，其中，年龄相关性白内障508只眼，先天性白内障12只眼，并发性白内障11只眼。年龄9～97岁，平均66.7岁。术前视力光感至0.3。根据 Emery核硬度分级标准划分晶状体核硬度：Ⅲ级核以下15只眼，Ⅲ级核132只眼，Ⅳ级及以上核384只眼。手术由包括四川、台湾以及澳大利亚的11名有经验的眼科大夫完成。
1.2 仪器和材料
所有病例在德国产TOPCON、苏州六六视觉眼科显微镜下行显微手术；人工晶体均为后房型人工晶体；黏弹剂使用上海其胜0.5 ml医用透明质酸钠凝胶；灌注液选用林格液。
1.3 术前准备
术前各项准备同常规ECCE+IOL手术。
1.4 手术方法
常规消毒铺巾、开睑、麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血巩膜。做上方角膜缘后1.5 mm处长5.5～6.0 mm反眉型巩膜切口、深约 1/2巩膜厚度，向前隧道分离至透明角膜内1.0～1.5 mm。3.0三角穿刺刀穿刺入前房。房内注入黏弹剂，连续环形撕囊或开罐式截囊。充分水分离 ，将核旋转至前房。扩大隧道内切口，使内口稍大于外口。轻压切口后唇并以注射器向前房内打复方林格液（BBS）出核。对大核将黏弹剂注入核上及核下，自切口伸入圈垫器于核下，使用劈核器劈核至两瓣，采取三明治出核法出核。三通管注吸出残余皮质。注入黏弹剂于前房及囊袋中。常规植入后房型人工晶体于囊袋内或行睫状沟内固定。I/A，注水加深前房切口自闭或缝线一针闭合切口。 瞳孔不能遮蔽人工晶体缘者使用卡巴胆碱缩小瞳孔，帮助固定。点抗生素激素眼膏，术后单眼包扎1 d，局部应用可的松眼液，每天4次。
1.5 术后处理
术后第1天行视力、裂隙灯检查，所有患者术眼给予氧氟沙星眼液及地塞米松眼液，每天4次，并根据病情变化给予相应处理。
2 结果
2.1 术后视力
所有病例均于术后每天检查视力，根据术后恢复情况决定住院观察时间，平均住院2.3 d。出院后 1个月免费复查记录裸眼及矫正视力。出院时裸眼视力≥0.3者362人，占68.2%。≥0.5者219人，占41.2%，术后1个月矫正视力≥0.3者513人，占96.6%，≥0.5者410人，占77.2%，≥0.8者235人，占44.3%。
2.2 术中并发症及处理
3例行环形撕囊时，囊口裂向赤道部，改行开罐式截囊后，顺利实施劈核出核，植入人工晶体，未出现其他并发症。2例于清除残留皮质时发现后囊膜破裂，处理溢出之玻璃体后，于睫状沟内植入人工晶体。术中前房少量出血2例，术后自行吸收，未作特殊处理，术中少量皮质残留4例，均位于上方 12点，术后给予典必舒及普南扑林点眼，皮质逐渐吸收，未引起其他并发症
2.3 术后并发症及处理
本组病例术后出现角膜水肿71例。其中57例轻度水肿，未作特殊处理，于术后2～4 d消退。14例术后角膜水肿较重，给予50%葡萄糖溶液加入0.25% 氯霉素眼液空瓶中及重组人表皮生长因子眼液点眼，术后 1周左右水肿渐消退。术后黏弹剂残留 12例。引起眼压升高，自透明角膜穿刺放出少量房水后眼压正常，黏弹剂自行吸收，眼压亦未再次升高。术后反应性虹膜睫状体炎7例，给予对症处理，预后良好。
3 讨论
西部贫困地区基层医院由于条件及技术所限，要求寻找一种经济且能保证质量的手术方式。传统的白内障现代囊外手术切口大，术后散光大，并发症多，住院时间长，已不适应贫困地区大量开展白内障手术的需要。同样，白内障超声乳化术对手术操作的要求高，设备和相应的配件较昂贵，许多偏远贫困地区无相应设备，同样不适用于复明工程。小切口非超声乳化白内障摘除加人工晶状体植入术是近几年来渐发展起来的新技术，该术式具有切口小、恢复快、术后散光少等优点，随着技术的不断改进，其效果几乎可与超声乳化术相媲美。复明工程要求医疗队在短时间内完成大量白内障复明手术，具有突击性质。每例患者术后观察2～3 d。因此良好的手术质量和尽可能少的术后并发症是保证患者真正复明的关键。
小切口非超声乳化白内障摘除加人工晶状体植入术具有以下优点：①设备要求较低。开展白内障现代囊外摘除术手术的医院只要配备显微手术刀即可开展小切口白内障手术。据我们的经验，一套一次性显微手术钢刀可完成上10例以上手术，平均每台手术成本只增加20元左右。②切口小，大多不需缝线，术后散光小，视力恢复好。白内障摘出手术术后形成的散光是影响后裸眼视力的重要原因。影响散光的主要因素为切口的结构，其次是切口的长度及切口与视轴的距离本手术外切口仅5.5～6.0 mm，切口中心距角膜缘 1.5 mm，远离轴。隧道式切口闭合好，不需缝线。③与超声乳化手术相比安全性好、并发症少。在西部贫困地区，白内障多为成熟期或过熟期，对较硬的核进行超声乳化，所需时间长，能量大，角膜等眼部组织损伤的危险性增加。
总之，小切口非超声乳化白内障摘除术加人工晶状体入术因其手术切口小、组织损伤轻、视力恢复快，取得了与白内障超声乳化术几乎同样的效果。加之器械简单，携带方便，技术易掌握，值得在西部贫困地区复明工程及当地基层医院中大力推广。当然，这一术式有其自身的特点和风险，对于刚刚开展这项技术的基层医院来说，需在专家的指导下循序渐进，逐步提高和完善，使当地眼科医师尽早掌握这一手术，以提高西部地区防盲治盲手术的数量和质量。
[参考文献]
[1]葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.127.
[2]赵家良.我国防盲治盲的工作进展[J].中华眼科杂志,2005,41:697-701.
[3]雷春涛,张晓七,樊映川,等.四川省整合防盲资源开展大规模白内障防盲手术的探讨[J].国际眼科杂志,2008,8(2):296-298。
[4]何伟,徐玲,张欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘除术[J].中国实用眼科杂志,2005,23(2):121-123.
[5]雍医英.基层医院开展手法小切口白内障摘出人工晶状体植入术的体会[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(2):137-139.
[6]王卫红,吴宗德,曾小平.“复明11号”医疗队治疗白内障的疗效观察[J].遵义医学院学报,2008,1:36-37. |
