作者：蔡剑秋，郑穗联，杨顺海，韩真真   

　　作者单位：温州医学院附属二院眼科中心，浙江 温州 325027

　　【摘要】  目的 探讨复合式小梁切除术联合睫状体冷凝治疗晚期新生血管性青光眼的疗效。方法 晚期新生血管性青光眼16例(16眼)，一次性施行180°睫状体冷凝联合复合式小梁切除术，观察术后眼压、新生血管消退情况及手术并发症。结果 术后随访6~48个月，视力均无明显改善，平均眼压自(57.48±10.00)mmHg降至(12.46±4.36)mmHg，控制在21 mmHg以下者13眼(占80.12%)，手术眼压控制较好。结论 一次性施行复合式小梁切除术联合睫状体冷凝对晚期新生血管性青光眼有较好的长期疗效。

　　【关键词】  新生血管性青光眼;睫状体冷凝术;复合式小梁切除术

　　Compound trabeculectomy and cyclocroth?鄄erapy for advanced neovascular glaucoma

　　CAI Jianqiu， ZHENG Suilian，YANG Shunhai， et al.

　　Department of Ophthalmology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou China， 325027

　　[Abstract] Objective To explore the efficacy of compound trabeculectomy combined with cyclocrotherapy in the treatment of advanced neovascular glaucoma (NVG). Methods Sixteen patients (16 eyes) with advanced NVG were treated with 180° peripheral retinal cyclocrotherapy and compound trabeculectomy. Postoperative intraocular pressure， iris neovascularization， and complications of the surgery were studied. Results Follow-up visits during the period of 6 to 48 months after the treatment showed that visual acuity did not manifest improvement but mean intraocular pressure (IOP) dropped from 57.48 mmHg to 12.46 mmHg. Intraocular pressure was below 21 mmHg in 13 eyes(80.12%). Conclusion Compound trabeculectomy combined with cyclocrotherapy has better long-term therapeutic efficacy in treating advanced NVG.

　　[Key words] neovascular glaucoma; cyclocrotherapy; compound trabeculectomy

　　新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一顽固难治的致盲性眼病，破坏性强，失明率高，药物难以控制眼压，常规抗青光眼滤过性手术也难奏效，治疗十分棘手。本组病例采用视网膜周边部巩膜外睫状体冷凝，联合复合式小梁切除手术治疗， 并在实践中逐步改进方法，取得了较好效果，长期随访初步获较满意疗效，报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 本组病例为2004年1月至2007年6月收治的16例(16眼)NVG患者，男性11例，女性5例，年龄38~72岁，平均为(54.7±6.5)岁。其中，继发于视网膜中央静脉栓塞3例(3眼)，糖尿病性视网膜病变2例(2眼)，葡萄膜炎2例(2眼)，眼外伤1例(1眼)，合并白内障原因不明者8例(8眼)，均未行抗青光眼手术。术前视力：无光感者12例，有光感4例。就诊时眼压：30~40 mmHg 4例，40~50 mmHg 4例，50 mmHg以上8例，平均(57.48±10.00)mmHg。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 术前半小时予20%甘露醇250 ml静脉滴注并口服醋氮酰胺片降眼压，局部滴用降眼压眼水(一般联合应用2种或2种以上);用激素抗生素(典必殊)眼液和普南普灵眼液缓减葡萄膜炎症;对眼压不能控制且眼痛较剧者予地塞米松3 mg+利多卡因(球旁注射)2~3次，以缓解眼痛及炎症反应;术前肌肉注射立止血1 KU。

　　1.2.2 手术方法 球周麻醉，指压按摩以降低眼压。先行睫状体冷凝术：用开睑器开睑，上直肌牵引缝线固定眼球。在角膜缘后1 mm处9：00~3：00 180°范围做4~6点冷冻，冷冻头直径为2.5 mm，温度在 -60℃~-80℃，时间为50~60 s。随后行复合式小梁切除术：以角膜缘为基底做结膜瓣，分离暴露巩膜，做以角膜缘为基底、大小约4 mm×5 mm的巩膜瓣。用浸润过丝裂霉素C液(浓度为2 mg/6~10 ml)的棉片在巩膜瓣下放置5 min，再用林格氏液彻底冲洗。先以非切穿方式切除小梁2 mm×3 mm，穿刺前房，缓慢放出部分房水以降低眼压，对虹膜新生血管多、预计较难避免大出血者或穿刺时就有前房出血者，前房内注入黏弹剂以加深前房。切除的小梁组织包括Schlemm氏管和小梁网，尽量保持滤过口通畅，脱出的虹膜表面滴肾上腺素后做周边虹膜切除，也可烧灼虹膜表面新生血管。如前房出血较多，通过前房穿刺口用平衡液冲洗，严重者注入黏弹剂或消毒空气填充前房，恢复虹膜。用10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，调整缝线2针，筋膜2针，6-0微乔线连续缝合球结膜。球结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5 mg，纱布绷带单眼包扎。术后5 d每天予以全身静脉滴注青霉素800万U、地塞米松5 mg，眼压高于正常值者予以甘露醇250 ml静脉滴注，继续口服及局部滴用降眼压药物，局部点碘必殊眼药水、普南普灵眼液，涂阿托品眼药膏散瞳。

　　1.3 术后随访及检查 术后随访6~48个月，观察术后视力、眼压、新生血管消退情况以及并发症。

　　2 结果

　　2.1 视力 术后各眼视力基本无变化，无明显改善，这与患眼的原发病相关。

　　2.2 眼压及并发症 术后第1天，眼压平均为(29.86±4.26)mmHg;术后第1周，眼压平均为(22.13±10.23)mmHg，其中25 mmHg 2例，25~35 mmHg 3例，>35 mmHg 2例。术后1个月，眼压平均为(15.55±6.29)mmHg，>35 mmHg 1例。随访1年，13例眼压低于21 mmHg(占80.12%)，无明显眼部刺激症状。本组病例住院时间10~16 d，平均(15.2±3.5)d，术后第1天不同程度出现眼压升高症状，如眼痛、头痛、恶心、呕吐等，25~78 h后症状缓解。新生血管术后5 d以后开始减少或消退，7~10 d以后新生血管基本消退。术后前房出现反应的有11例，经过处理后消失。3例前房积血的患者1个月后积血完全吸收。无一例出现丝裂霉素的毒性反应。随访6~48个月，滤过泡扁平，弥漫性隆起，呈功能性滤过状态，眼压未见升高，眼球无萎缩。术后1周，高眼压7例，均拆除调整缝线，按摩眼球。经治疗后，4例眼压恢复正常;3例眼压控制不佳者，局部加用2种降眼压药物，其中2例滤泡疤痕化者行5-FU球结膜下注射，眼压控制在35 mmHg以下，患者无明显不适症状，拒绝接受再次手术。

　　3 讨论

　　新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等之后的难治性青光眼。NVG的发病机制，据研究认为是由于各种视网膜病变所引起的视网膜缺血、缺氧，产生血管形成因子扩散至眼前段，从而生成虹膜新生血管，伴随新生血管的纤维血管膜阻塞房角小梁网，引起继发性新生血管性开角型青光眼，纤维血管膜收缩将虹膜拉向小梁网，发生黏连性房角关闭，形成继发性新生血管性闭角型青光眼[1]。疾病前期纤维血管膜封闭了房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉，使房角关闭，引起眼压升高和剧烈疼痛，治疗比较棘手。典型的NVG诊断不难，但往往因患眼角膜水肿不能做详细的房角镜检查。

　　NVG治疗的成功取决于及时发现新生血管性青光眼的早期体征，采取有效的预防措施，积极治疗原发病并进行全视网膜光凝，减少视网膜对氧的消耗，因此可避免或减少血管形成因子的产生，促使新生血管消退，但晚期患者多有屈光间质混浊而不能行眼底光凝。本组所有病例就诊时均有并发性白内障，此时唯有行广泛的视网膜冷凝进行治疗。近年来有报道对晚期新生血管性青光眼行前部或全部视网膜冷凝，待新生血管消退后(1~2周)，再行小梁切除术，成功率高。但需要分2次手术，而且由于视网膜冷凝时360°剪开球结膜，对二次滤过术产生不利影响。单纯小梁切除术常易致术中、术后反复出血，术后纤维组织增生或瘢痕化，造成滤过道阻塞从而使手术失败。有报道称，植入房水引流器或硅胶引流片治疗新生血管性青光眼，但因其费用昂贵且容易引起排异反应，6个月的成功率低于40%[2]。

　　临床所见NVG常为晚期，特点为房角黏连关闭，瞳孔散大，葡萄膜外翻，虹膜有较多新生血管，眼压高达60 mmHg或以上，视力丧失或仅剩光感、手动，药物治疗和手术治疗均难控制眼压，常因患眼疼痛难忍而需做眼球摘除术。采用电凝及羊膜移植治疗新生血管性青光眼，充分电凝能封闭术时小梁网及虹膜上的新生血管，减少术中可能发生的出血，而且能避免术后因纤维血管膜的增殖而引起内滤过口的阻塞。羊膜具有促进眼表上皮化生、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生、减少新生血管形成等作用，应用于青光眼手术无感染、无排斥反应，眼压控制成功率较高[3]。

　　我们采用半周睫状体冷凝联合复合式小梁切除术，既减少了睫状体冷凝的量，降低了眼球萎缩的发生，且小梁切除术中使用丝裂霉素C又能有效防止纤维增生及瘢痕化黏连，保持滤过道通畅，从而有效控制眼压;术中尽可能地多切除小梁，防止滤过内口的阻塞;同时使用调整缝线，避免术后低眼压和浅前房的发生，提高了一次手术的成功率[4]。

　　该手术是在常规复合式滤过手术的基础上加以改进，只要掌握了此手术特点，做好术前检查，术前充分降眼压，积极避免术中出血因素，术中缓慢降眼压，避免反复出血的并发症，掌握冷冻时间和范围，合理应用丝裂霉素C，术后联合用药可预防术后的炎症反应。此手术无需其他设备，操作简单， 费用低廉，易于掌握。缺点是术后有一过性眼压升高、炎症反应等，经药物治疗后均可得到有效控制。

　　【参考文献】

　　[1] 惠延年. 眼科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：145.

　　[2] Lloyd M， Bearveldt G， Heuer D K， et al. Initial clinical experience with the bearveldt implant in complicated glaucomas[J]. Ophthalmology，1994，101(4)：640.

　　[3] 陈洪. 电凝后的小梁切除联合羊膜移植术治疗新生血管性青光眼[J]. 中国中医眼科杂志，2007，17(5)：273-274.

　　[4] 马立，赵本严，狄雅芬. 前部视网膜冷凝联合小梁切除治疗新生血管性青光眼[J]. 中华眼科杂志，1996，32(2)：118-122.