作者：陈蔚，张京娜，孙莉，王世明，马慧香，张晓博   
　　作者单位：1.温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325027;2.杭州市下沙医院 眼科，浙江 杭州 310000;3.福建泉州市妇女儿童医院 眼科中心，福建 泉州 362000

　　【摘要】  目的 初步探讨完全钝性分离的光学性全厚板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎的可行性、安全性和增视效果。方法 采用前瞻性非对照研究，对临床确诊为真菌性角膜炎且常规抗真菌药物治疗无效的患者行活体激光共焦显微镜检查，对其中明确菌丝未累及角膜深基质及后弹力层的21例患者(21眼)行完全钝性分离的光学性全厚板层角膜移植术。术后第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第12个月和第18个月常规随访，观察角膜植片上皮愈合情况、有无真菌复发、免疫排斥反应、移植片透明度和最佳矫正视力等;术后第6个月和第12个月复查角膜内皮细胞密度。结果 术前激光共焦显微镜检查，21只患眼均找到真菌菌丝，未见菌丝累及角膜深基质及后弹力层;术中无一例因后弹力层穿破而改行穿透性角膜移植术;仅1例在术后2周内出现真菌复发，复发率为4.76%。其余20例平均随访(14±6)个月，角膜植片均透明，治愈率为95.24%。术后第6个月，有14例术眼最佳矫正视力≥4.5，其中5例≥4.8。术后第6个月，平均角膜内皮细胞密度为(2296±368)个/mm2(1025~3491个/mm2);术后第12个月为(2337±357)个/mm2(1016～3380个/mm2)。结论 光学性全厚板层角膜移植术是一种治疗真菌性角膜炎的有效手段，激光共焦显微镜有助于真菌的诊断和真菌浸润深度的判断，完全钝性分离的方法减少了前房穿孔率，提高了手术的成功率。

　　【关键词】  共焦显微镜;真菌性角膜炎;板层角膜移植术

　　Preliminary investigation of optical full-thickness lamellar keratoplasty for fungal keratitis

　　CHEN Wei*， ZHANG Jingna， SUN Li*， et al.

　　* Hospital of Ophthalmology and Optomery， Wenzhou Medical College，Wenzhou China， 325027

　　[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of optical full-thickness lamellar keratoplasty (OFLK) with cryopreserved donor corneas in the treatment of fungal keratitis. Methods OFLK was performed on 21 eyes of 21 patients with fungal keratitis that had not been cured by antifungal chemotherapy. Fungal hyphae and the infiltrating depth in all 21 corneas were confirmed by laser confocal microscopy before surgery. During the surgery， corneal stroma was removed and Descemet membrane was exposed by a completely blunt dissection with the use of a very fine forceps tip and a fine blunt spatula. Visual acuity， corneal clarity， and endothelium cell density were assessed at different time points after surgery. Results Fungal hyphae were imaged in all of the 21 patients and no filaments were found infiltrated in the deep stroma and Descemet membrane preoperatively. No intra-operative perforation of Descemet membrane occurred during surgery. Twenty cases resulted in the successful cure of fungal infection and were followed up for (14±6)months. Only one eye (4.76%) had a recurrence of the fungal infection within 2 weeks. The best-corrected visual acuity(BCVA)of 14 cases was above 4.5， 5 of which were above 4.8 at 6 months after surgery. Overall， mean endothelium cell density was (2337±357)cells/mm2 (range 1016～3380 cells/mm2) at 12 months after surgery. Conclusion OFLK is a safe and effective therapy for restoring visual acuity in the treatment of fungal keratitis. Laser confocal microscopy is helpful in the diagnosis of fungal keratitis and in judging the depth of the filament infiltration. Blunt separation decreases the percentage of intra-operative perforation of Descemet membrane.

　　[Key words] confocal microscopy; fungal keratitis; lamellar keratoplasty

　　临床中累及角膜缘或者是大面积的真菌性角膜溃疡是眼科常见的致盲性疾病，其治疗十分棘手。应用新鲜供体角膜材料的穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)是目前唯一有效的复明手段，但由于缺乏足够的新鲜供体角膜材料，并且大植片移植和偏心移植容易发生严重排斥反应以及有其他诸如眼内感染、青光眼等与急性炎症期和穿透手术相关的严重术中、术后并发症，不能达到理想的治疗效果。我们使用甘油保存的供体材料，开展钝性分离的光学性全厚板层角膜移植术(optical full-thickness lamellar keratoplasty，OFLK)治疗严重的累及角膜缘和大面积的真菌性角膜溃疡，取得了显著的效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料　 2005年7月至2007年2月期间， 在我院就诊的经抗真菌药物治疗无效的真菌性角膜炎患者中，选择经激光共焦显微镜检查明确菌丝未浸润至角膜深基质和后弹力层的患者21例(21眼)，进行光学性全厚板层角膜移植术。其中男性15例，女性6例，年龄28～56岁，平均(43±14)岁。发病相关因素：有植物性外伤史者15眼，有隔夜配戴角膜接触镜史者2眼，原因不明者4眼。溃疡处刮片取坏死组织行10%氢氧化钾湿片检查，有14例找到菌丝。

　　1.2 活体激光共焦显微镜检查方法 激光共焦显微镜(德国海德堡公司生产)是由海德堡视网膜激光断层扫描系统Ⅱ代(HRT-Ⅱ)和Rostock角膜模块组件组成。激光波长为670 nm，分辨率为1 μm。操作步骤： 用0.5%爱尔凯因滴眼液表麻2次，开睑器开睑，在显微镜物镜前端滴用Vidisic眼用凝胶，盖上一次性无菌角膜接触帽，分别在溃疡边缘4个象限各选取1处及溃疡中央1～2处进行检查，调整物镜位置使接触帽与角膜轻接触，将镜头缓缓前移，角膜各层的扫描图像即可通过电脑显示器快速显示，可拍摄静态截图或连续动态图像，发现菌丝后逐层追踪至菌丝末端，明确菌丝有无累及角膜深基质及后弹力层，图片可由打印机打出(见图1)。

　　1.3 术前情况 术前视力及病灶位置：21例角膜溃疡均累及视轴区，视力为眼前手动至4.0。病灶大小：角膜溃疡直径>8.0 mm者5例，6.0～8.0 mm者10例，<6.0 mm者6例，其中累及角膜缘的偏中心溃疡7例。前房情况：16例可见前房线状或1～2 mm渗出性积脓，其中3例合并有角膜内皮斑。

　　1.4 手术方法 先用环钻小心钻切受体角膜，尽量达到角膜厚度的2/3以上，确保周边完全包括了病变组织，继而用显微钩子或15°刀小心拨开后基质，形成一小口袋状，使用虹膜恢复器细端伸入袋状间隙行扇状往复分离，期间也可用虹膜恢复器粗端旋转迂回，加快完成全周剥离，随之以维纳斯剪沿环钻划界剪切，完成初次的板层剖切，此时深度应已达2/3以上。在角膜缘行前房穿刺降低眼压。植床反复冲水后，再次用特制的显微钩在植床边缘钩取水肿的基质纤维，形成能插入虹膜恢复器细端的小袋状间隙，继续使用虹膜恢复器细端伸入袋状间隙行扇状分离，以维纳斯剪进入袋状间隙剪切已分离的基质薄层。一般只需2～3轮的重复板层剥除即可达到后弹力层，此时虹膜恢复器前行时可出现后基质层皱褶。暴露后弹力层后可见表面光滑如镜，无角膜基质层存在时的纤维状发毛的反光，其光洁面与基质间有潜在性的间隙，一经潜入，可轻松地用虹膜恢复器完成360°迂回。取甘油冰冻保存植片，复水后剥除后弹力层和内皮层，10-0尼龙线间断缝合12～16针(见图2)。术后继续静脉滴注氟康唑200 mg/d，共7 d，局部滴用抗真菌眼药水，2周后对无真菌复发感染者局部应用1%的环胞霉素A眼药水。

　　1.5 角膜片病理检查　 将术中取下的病变角膜行高碘酸-Schiff染色(periodic acid-schiff stain，PAS)，做病理检查。

　　1.6 术后随访 术后第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第12个月和第18个月按常规随访，观察角膜植片上皮愈合情况、有无真菌复发、免疫排斥反应、移植片透明度和最佳矫正视力，术后第6个月和第12个月检查角膜内皮细胞密度。

　　2 结果

　　2.1 激光共焦显微镜检查结果 术前21例角膜病灶经激光共聚焦显微镜检查均发现真菌菌丝，逐层追踪菌丝至其末端，未见累及角膜深基质层和后弹力层。

　　2.2 实验室检查结果 术前角膜刮片涂片检查，有14例找到真菌菌丝;术后21例病变角膜PAS染色，均发现有真菌菌丝。

　　2.3 术中及术后早期情况 术中出现微穿孔2例，穿孔率达9.5%(2/21)，未出现因后弹力层破裂而改行PKP术。术后7天内有16例角膜植片上皮完全修复(占76.2%)，19例在术后10天内完全修复(占90.5%)，1例发生上皮修复延迟(>2周)。1例(占4.76%)在术后2周内出现真菌复发，植床植片边缘上呈小片状浸润并在植片与植床间蔓延，行PKP术后治愈。其余20例术后3～5 d角膜植片水肿，层间轻度混浊，1周后植片基本恢复透明，层间混浊逐渐消退。

　　2.4 术后视力情况 术后第6个月最佳矫正视力：5眼≥4.8，9眼在4.5～4.8间，5眼在4.1～4.5间，1眼因并发性白内障致视力为3.8。术后第12个月仍在随访的12例患者术眼最佳矫正视力：2眼≥4.8，6眼在4.5～4.8间，4眼在4.1～4.5间。

　　2.5 术后远期效果 除1例术后复发的患者改行PKP术外，仅2例大植片和1例偏中心移植的患者，术后第2个月时出现植片水肿混浊，少量新生血管长入，考虑为基质型的免疫排斥反应，及时给予全身和局部糖皮质激素治疗后，角膜植片在 1周内恢复透明，新生血管消失。术后第3～第6个月，2例大植片移植患者出现角膜上皮型或基质型免疫排斥反应，经局部和全身糖皮质激素治疗及1%环孢素A眼液滴眼后，免疫排斥反应在1周内得到控制，角膜植片透明。术后随访12个月以上的12例患者角膜植片均透明(见图3)。

　　2.6 术后角膜内皮细胞密度 术后第6个月，术眼平均角膜内皮密度为(2296±368)个/mm2(1025～3491个/mm2)。术后第12个月，在访患者12例，术眼平均角膜内皮密度为(2337±357)个/mm2(1016～3380个/mm2)。

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