3 讨论

　　3.1 活体激光共焦显微镜对真菌性角膜炎术前诊断的优势 共焦显微镜具有无创、快速、真菌检查阳性率高等优点[1]。普通的光学共焦显微镜由于穿透力差，在溃疡面较大和基质较水肿时观察不到深层的菌丝，不能判断菌丝浸润的深度以及有无累及后弹力层[2]。而我们所用的激光共焦显微镜以激光代替普通光源，具有分辨率高、穿透力强的特点，即使在角膜水肿的情况下仍能观察到清晰的真菌菌丝，提高了诊断的准确性。在本研究中，激光共焦显微镜检查与术后角膜病理检查更为吻合，弥补了刮片法假阴性率高的缺点。

　　真菌性角膜炎行板层角膜移植术时，对感染浸润的深度进行判断至关重要。以往人们判断感染已经到了内皮面的标准为：后弹力层有自发性穿孔，可见内皮斑，剩余基质仍较混浊以及可见与内皮面相连的前房渗出等[3]，这些仅为术中经验判断，术者并未真正在活体观察到真菌菌丝，术后仍有一定的复发率。而本研究中，图1B-D能很清楚地显示出在活体角膜中随着焦平面的后移，真菌菌丝逐渐减少至最后消失。虽然由于角膜水肿、结构破坏，角膜基质本身的结构比较模糊，但菌丝形态仍然清晰可辨并可判断有无累及深基质层和后弹力层，为是否可行OFLK术提供了依据，降低了真菌复发的可能性，减少了不必要的PKP术及其术后并发症。

　　3.2 OFLK术治疗真菌性角膜炎的优势 传统观念认为，对药物不能控制的真菌性角膜炎患者，穿透性角膜移植术(PKP)是治疗及复明的唯一有效手段。但由于国内活性角膜供体严重缺乏，许多患者不能及时手术而丧失眼球，即使有条件行PKP术，由于病程迁延，炎症反应加重，术后也易发生继发性青光眼、并发性白内障、排斥反应等并发症，尤其对于大直径或偏中心溃疡者，PKP术后的并发症更高。也有人用保存角膜先行PKP术控制感染，再行二次复明的新鲜角膜移植手术[4]，但这无疑加重了患者的经济负担，而且多次手术本身使得发生并发症的机会增加。OFLK术与PKP术相比具有以下优势：①可采用保存的角膜材料，材料来源广，利于及时手术，减少病程迁延的并发症。②一次手术达到控制感染和提高视力两个目的，减轻患者经济负担，有利于患者配合治疗。③手术不进入前房，减少了眼内并发症的发生。本研究仅出现1例患者因并发性白内障而影响视力。④术中保留患者自体的角膜内皮，术后无内皮型排斥反应的发生，内皮细胞密度相对稳定，尤其对于大植片或偏心移植的病例具有明显的优势。本研究中的病例一半以上是大植片或偏心移植，虽先后有几例发生上皮型或基质型免疫排斥反应，但经及时全身和局部抗排斥药物治疗后，角膜均较快恢复透明，未对视力造成很大影响，提示我们OFLK术后仍需密切随访，发现问题及时处理，以免造成不可挽回的后果。

　　谢立信等[5]利用部分板层角膜移植术治疗中、浅层真菌性角膜炎，术中仅去除部分角膜基质，术后仍有一定比例的病例复发(7.3%，4/55)。我们采用的OFLK术，病灶清除更彻底，手术适应证较前者广，且术后复发率有所降低(4.76%，1/21)。本研究中复发的1例病例为大范围感染灶，可能与患者病程长、真菌浸润范围大有关，提示我们在抗真菌药物无效时应及时行手术治疗，以免贻误病情。此外，由于植片与植床之间较粗糙，LKP术容易出现角膜基质层间混浊和瘢痕，影响术后视力[5]。而OFLK术中逐层剥除角膜基质至后弹力层，植片植床之间界面光滑，术后瘢痕及新生血管少，视力恢复较好。

　　总之，OFLK 术具有和PKP术同样的远期光学效果，又具有LKP安全、并发症少的优点。

　　3.3 钝性分离的手术方法在OFLK术治疗真菌性角膜炎中的优势 孙秉基等[6]采用空气或黏弹剂注入的方法行OFLK术，发现手术难度大，易穿破角膜， 常有层间积液和植片水肿发生， 从而影响术后近期角膜透明度和增视效果。本研究采用显微钩和虹膜恢复器等器械钝性分离角膜基质层，穿孔率较低，术后层间积液较少，手术安全性明显提高，术后近期的角膜透明度和增视效果较好。在真菌性角膜炎术中，注入空气或黏弹剂可使角膜基质变白、膨胀变厚[6]，干扰术中对感染浸润深度的判断，我们仅用手术器械分离基质，手术创面清晰，减少了手术本身造成的基质混浊，有助于对病灶浸润深度的判断。

　　从本研究的结果看，只有2例患者出现了微穿孔，没有出现大范围后弹力层破裂的情况，说明本手术相对安全。如何避免后弹力层破裂是本手术的关键，注意点如下：?譹?訛术中使用显微钩时，尽量平行于角膜基质床钩起水肿的基质纤维，避免垂直方向上的用力。②在植床还残留少量基质纤维时，一定要通过侧切口释放房水，降低眼内压，从而降低穿破后弹力层的风险。③在分离后基质纤维时，可以通过对植床反复地浇灌低渗透压的注射用水，使基质胶原纤维明显水肿，从而易于去除最后的基质纤维。④尽量用钝性的虹膜恢复器进行钝性的分离。

　　本研究只是初步结果，由于病例少、观察时间短，手术的长期效果尚待进一步评价。但依据目前的结果我们认为：激光共焦显微镜有助于真菌的诊断和对侵犯深度的判断，为手术治疗方式的选择提供依据;完全钝性分离的光学性全厚板层移植术是一种安全、有效的治疗真菌性角膜炎的手术方式。

　　【参考文献】

　　[1] Avunduk AM， Beuerman RW， Varnell ED， et al. Confocal microscopy of Aspergillus fumigatus keratitis[J]. Br J Ophthalmol，2003，87(4)：409-410.

　　[2] 谢立信，李绍伟，史伟云，等. 共焦显微镜在真菌性角膜炎临床诊断中的应用[J]. 中华眼科杂志，1999，35(1)：7-9.

　　[3] 李绍伟，谢立信，曾庆延，等. 深板层角膜移植治疗严重角膜真菌感染[J]. 眼科研究，2004，22(3)：259.

　　[4] Yao YF， Zhang YM， Zhou P， et al. Therapeutic penetrating keratoplasty in severe fungal keratitis using cryopreserved donor corneas[J]. Br J Ophthalmol，2003，87(5)：543-547.

　　[5] Xie L， Shi W， Liu Z， et al. Lamellar keratoplasty for the treatment of fungal keratitis[J]. Cornea，2002，21(1)：33-37.

　　[6] 孙秉基，种平，赵东卿，等. 光学性全厚板层角膜移植术远期疗效的分析[J]. 中华眼科杂志，1998，34(1)：11-14.

上一页  [1] [2]