【摘要】  目的 探讨断裂泪小管内侧断端的位置规律，提高泪小管断裂吻合术的成功率。方法 对65例泪小管断裂患者，以直径1mm硬膜外导管作为泪小管内支撑物，吻合泪小管断端。结果 65例中63例吻合成功，2例失败。结论 硬膜外导管作为泪小管内支撑物，直接缝合泪小管断端周围组织，是一种简便易行的泪小管吻合方法。

　　【关键词】  泪小管断裂 硬膜外导管 吻合术

　　眼睑内眦部的外伤，常合并泪小管断裂伤，尤以下泪小管断裂多见，如不及时给予手术修复接通，将会造成终身流泪。显微镜下寻找泪小管断端，置入导管支架是治疗泪小管断裂最佳的选择。我院2000～2007年共收治泪小管断裂伤患者65例，均在显微镜下用硬膜外导管作为支撑物行吻合术，取得满意效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组泪小管断裂伤65例，其中男61例，女4例；年龄最大51岁，最小2岁，平均30.2岁；受伤时间30 min～4 d。断端距泪小点距离<4 mm 38例，>4 mm 27例。

　　1.2  手术方法  常规消毒铺巾，庆大霉素生理盐水冲洗伤口，2%利多卡因伤口周围及皮下浸润麻醉，眶下神经阻止麻醉。寻找泪小管断端：采用直接寻找法。先将泪小点侧伤口拉向鼻侧，使创口按解剖关系闭合，以大致确定鼻侧断端的可能位置。在显微镜下，仔细耐心寻找鼻侧断端。断端是喇叭口状，凹陷管壁光滑，色泽略浅于周围组织。扩张下泪小点，自下泪小点将直径1 mm的硬膜外导管（带管芯）插入并进入鼻侧断端，拔出钢丝芯，用生理盐水冲洗证实无误。吻合泪小管断端：将两侧泪小管断端用6-0无损伤缝线相吻合，进针距黏膜面0.5～1.0 mm，勿直接缝合管壁。依次缝合眼轮匝肌、皮下组织和皮肤。将麻醉导管固定于眼睑皮肤，眼包扎。

　　1.3  术后处理  术后常规应用抗生素，3天后活动导管，定期冲洗留置导管，导管留置2个月，拔出后定期冲洗后泪道，每周2次，连续3周。

　　2  结果

　　术后无溢泪，泪点无劈裂，经泪小管冲洗通畅为成功。本组病例经3～18个月随访观察，成功为63例，失败为2例。失败者是由于留置导管脱落所致。常见并发症为泪点龟裂或者泪点不在泪湖中，造成术后流泪，但冲洗泪道通畅。

　　3  讨论

　　外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤疾病，显微镜下行泪小管断裂吻合是较有效的治疗方法，而找到泪小管鼻侧断端、支撑物的植入和固定是泪小管断裂吻合成功的关键［1］。同时有上、下泪小管断裂时，一般认为下泪小管在泪液导流方面起主要作用，不必强调上泪小管的吻合。硬膜外导管表面光滑，具有一定硬度，可起支撑作用，且比较有弹性，易于固定。下泪小管径一般为0.5～0.8 mm，扩张后可达1.5 mm以上。硬膜外导管直径1 mm，恰好可起到支撑作用，其头端一小孔，利于插管及冲洗，是较理想的支撑物。

　　寻找泪小管鼻侧端文献中有多种方法，如上泪点注亚甲蓝、猪尾巴探针法、泪囊切开等［2］,笔者认为这些方法在具体操作中有一定局限性。手术中笔者大多采用显微镜下直接寻找，寻找时少用器械于创口处操作，以保持创面原状，利于寻找。从浅层到深层逐步寻找，根据颞侧断端位置拉拢对合情况，大致判定鼻侧断端的深浅及位置，是较有效的寻找方法，找到后做一标志，以避免再次寻找。由于外伤后内侧断口常发生退缩，所以位置一般都比较深，但大多可在泪阜下缘的延长线上找到。新鲜断口呈浅粉色喇叭口样，在显微镜下易于辨认出泪小管黏膜。

　　在泪小管两侧断端吻合时，一般不直接吻合断面的管壁，而是将离断端内管壁约0.5～1.0 mm的周围组织的上壁、下壁、前壁各缝合1针，保证泪小管断面全周接触，则愈合将更充分。不直接缝合管壁有以下优点：（1）易于操作，不至于出现管壁的撕裂；（2）对管壁的黏膜组织没有刺激性，能保证术后内壁的光滑性。关键是尽量使断面对合整齐，在结扎时用力要均匀。进针距离断端2～3 mm结扎易稍紧，防止断端离开而影响愈合。

　　为了防止产生切割作用将泪小管切开，我们在固定硬膜外导管外端时均缝合2针将其平固定于下睑缘下约2～3 mm的皮肤处，再加胶布固定更为可靠［3］。采用硬膜外导管作为支撑物，显微镜下要注意手术技巧，减少反复操作对泪道黏膜的损伤，对外伤性下泪小管断裂的治愈率高［4］、疗效可靠。支撑管的留置对于1mm左右管腔断端吻合后瘢痕阻塞的预防极为重要。没有支撑管或支撑管脱掉，泪小管两端必然发生瘢痕愈合闭塞。要强调支撑管留置至少2～3个月。

　　拔除支撑导管后，泪道冲洗是必要的。对冲洗阻力大的患者我们用较粗的冲洗针头向泪道内注入含有皮质类固醇的抗生素眼水或眼用黏弹剂，可促进泪小管黏膜恢复，减轻水肿，减少粘连或狭窄。

　　泪小管断裂同时合并不规则皮肤、眼轮匝肌裂伤等，在缝合时一定要将内眦部各层组织逐层对合好。同时，泪小点外留置管要顺泪小管的生理位置而固定，以防泪小点外翻错位，影响术后功能。

　　【参考文献】

　　1 吴欣怡，张军和，申家泉，等.新型泪道引流装置治疗泪道狭窄及泪小管断裂临床分析.中国实用眼科杂志，2005，23（6）：620-623.

　　2 张效房，杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社，1997，178-183.

　　3 梁式森，黄明汉，卢荣强，等.外伤性泪小管断裂经泪囊逆行探通吻合术.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（6）：606-607.

　　4 翟名燕，高振琪，孙冶青.硬膜外导管行外伤性泪小管断裂吻合手术技巧及疗效分析，临床眼科杂志，2005，13（3）：239.