【关键词】 泪囊鼻腔吻合术； 造骨孔； 单瓣缝合
泪囊鼻腔吻合术是在泪囊的内侧与相邻鼻黏膜之间建立一条新通道代替原已闭塞的鼻泪管，既解除泪囊长期积脓的隐患，又能恢复排泪的功能，是当前治疗慢性泪囊炎泪道再造手术效果较佳的一种手术［1］。自1904年Toti报告用泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎以来，迄今已有很大改进，成功率达80%~90％以上［2］。
以往在该手术造骨孔时采用锤凿造孔，不仅费时且使病人不安的声响和震动，给患者带来恐惧感；在行泪囊鼻黏膜吻合时，采用前、后瓣分别缝合法，但在出血多或泪囊小时，后瓣缝合尤为困难，前、后瓣黏膜吻合口相对，若有黏膜下陷、脱线易致粘连使手术失败。为此，笔者对造骨孔和吻合法作了某些改进，取得较好效果，现将88例96眼术后效果报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 本文收集我院从1997~2005年慢性泪囊炎住院患者行泪囊鼻腔吻合88例96眼。其中流泪流脓时间最长20年，最短3个月，平均3.5年；年龄最大69岁，最小14岁，平均34岁；男10例12眼，女78例84眼；左眼38例，右眼42例，双眼8例。本组均为一次手术，双眼患者分两次手术。
1.2 手术方法 （1）麻醉、皮肤切口、暴露泪囊窝同常规泪囊鼻腔吻合术；（2）造骨孔：用蚊式止血钳将泪囊窝下端内壁薄的滑板压破，造成一个约4mm直径的小孔，然后用乳突咬骨器扩大骨孔，造成以前泪嵴中央为中心约1.2cm×1.5cm椭圆形边缘滑之骨孔；（3）单瓣缝合：①泪囊及鼻黏膜分别做“工”形切口；②后瓣不缝合，但必须轻拉对齐，不能重叠，黏膜瓣（含撕裂的）绝对不能翻转扭曲；③用凡士林油纱平整填压在后瓣吻合口上，一端置入泪囊腔，一端到达鼻腔；④鼻黏膜和泪囊前瓣对合并用5“0”丝线间断缝合两针；若鼻黏膜前瓣过小与泪囊瓣吻合困难者，则泪囊前瓣与鼻侧骨膜缝合；泪囊和鼻黏膜吻合后前瓣宽大者可缝一针悬吊于骨孔上缘骨膜上，以防前瓣下陷后与后瓣黏膜粘连而阻塞新泪道，有泪总管、泪小管狭窄或阻塞可置入麻醉管，一端从泪小点穿出；另一端达鼻腔，3个月后抽取；置入凡士林油纱手术后24h取除；(4)其他处理及术后处理同常规泪囊鼻腔吻合术。
2 结果
共治疗88例96眼，拆除皮肤缝线后冲洗术眼泪道均通畅；术后随访1年以上者96眼，最长者7年。
2.1 疗效标准 治愈：不流脓不流泪，泪道冲洗通畅；好转：不流脓仍轻度流泪，泪道冲洗有一定阻力，但可冲通；失败：不流脓仍明显流泪，泪道冲洗不通。
2.2 疗效观察 见表1。表1 96眼泪囊鼻腔吻合术改良法疗效观察
2.3 非改良与改良法疗效比较 见表2~5。
我科用改良法手术的96眼与非改良法（锤凿造骨孔、前、后瓣分别吻合）手术的88眼（1980~1986年的慢性泪囊炎住院患者行泪囊鼻腔吻合术）的优劣比较如下（表2、表3、表4、表5）。表2 88眼非改良法泪囊鼻腔吻合术疗效观察表3 改良法泪鼻腔吻合术与非改良法泪囊鼻腔表4 改良法泪鼻腔吻合术与非改良法泪囊鼻腔吻合表5 改良法泪鼻腔吻合术与非改良法泪囊鼻腔吻合
3 讨论
泪囊鼻腔吻合术是一种治疗慢性泪囊炎较理想的方法，其原理是重新建立泪流引流通道，以代替已闭塞的鼻泪管使病人既不流泪又不流脓。经多年临床实践，此法得到不断改进，其疗效已相当理想。少数失败的病例，术后重新阻塞原因主要是因泪囊、鼻黏膜前瓣下陷后与后瓣相贴粘连引起，或管腔内肉芽组织充填所致。
本文对造骨孔的改进其优点为不易损伤鼻黏膜，减少出血，从而减少了手术并发症的发生，提高了手术成功率；此外本法造骨孔基本无震动和声响，减轻了病人的紧张和恐惧心理及手术中、术后不适。
从表1、表2中可以看出改良法治愈好转率明显高于非改良法，P＜0.025，说明两者差异有显著性；改良法术中大出血明显少于非改良法（表3），P＜0.05，两者差异有显著性；改良法术中后头痛头晕明显低于非改良法（表4），P＜0.005，两者差异有显著性；改良法平均手术时间短于非改良法（表5），P＜0.005，两者差异有显著性。
综上所述，本组病例采用改良法有如下优点：（1）后唇黏膜瓣被压向后方，不缝合、速度快，能缩短手术时间，减少病人痛苦；（2）凡士林油纱放在被切开的泪囊内，既可避免前、后二瓣接触发生粘连，又可起到压迫止血的作用；（3）采用单瓣缝合法简化了手术步骤，解决了后瓣缝合困难之手术难点（尤其是出血、小泪囊等）；（4）本法既减少了术后并发症（如出血）又避免了吻合腔内肉芽过多生长的因素（如强行缝合使组织撕裂、反复牵拉损伤黏膜组织、缝线过多等），从而提高了手术成功率。
【参考文献】
1 顾朝辉，赵玮，田淑苗，等.鼻腔泪囊吻合术失败再手术的临床观察.中国实用眼科杂志，2006，24（1）：21.
2 黄延年.眼科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1980，66. |
