3 讨论
3．1 TAO的诊断标准 Bartley和Gorman[5]对近几十年来各学者对TAO的诊断标准进行分析后，提出目前最为全面的TAO诊断标准，既强调眼部病变与甲状腺内分泌轴异常的相关性，也涵盖甲状腺功能正常的TAO患者的临床体征，已被国内外大部分学者接受[6]。
3．2 临床表现 TAO的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。
3．2．1 发病特征 本组多发生于40岁以上人群（70%），平均发病年龄多为50岁，无明显性别及职业差异，多为双眼发病。发病至就诊时间平均13个月，以眼球突出就诊者占首位（50%），其他就诊原因依次为复视，眼睑肿胀，睑裂增大影响外观及外院影像学检查诊断为炎性假瘤或眼眶肿瘤。
3．2．2 眼睑征 本组52%的患者发生上睑退缩，40%发生眼睑迟落；48%患者发生眼睑肿胀；眼睑闭合不全发生率为9%。
3．2．3 眼球突出 指眼球突出度>14 mm或两眼相差>2 mm。本组50%的患眼眼球突出，大多为中度突出，重度突出者相对较少（1．2%）。其突出原因主要为眶内组织中葡萄糖胺聚糖的聚积，致眶内脂肪组织水肿及眼肌肥厚所致。眼球突出的程度与视神经病变的发生无明显关系。
3．2．4 眼肌病变 本组68%的患者发生眼肌病变，大部分患者为多条眼肌病变。表现为眼球运动障碍，影像学检查发现眼肌呈梭形肥大为典型特征。病变早期主要是肌肉水肿及炎性细胞的浸润，病变进一步发展可发生肌肉纤维化，而出现限制性眼肌病变的临床表现，出现复视或被迫固视于某一个方向，严重影响生活和工作，需行眼肌手术治疗。眼肌的肥大还可造成眶尖拥挤而产生对视神经的压迫，有时两条肌肉（下、内直肌为主）的肥大就能造成对视神经的压迫。
3．2．5 角膜病变 本组9．1%的患者发生角膜病变。主要由于眼睑闭合不全角膜暴露，入睡时瞬目作用消失而发生角膜上皮脱落，病变进一步发展使眶内组织水肿，眼球突出加重而致眼睑闭合困难，角膜长期暴露于睑裂外而发生溃疡。
3．2．6 眼压及眶压 本组26%的患眼发生眼压增高，眶压增高117只眼，发生率为73%，部分患者眶压增高眼压不高，部分患者眼压增高眶压不高，有部分患者眼压眶压均增高。眶压增高的原因主要由于眶内组组织肿胀所致；而眼压增高的原因则较复杂，除与眶压增高所致的上巩膜静脉压增高有关外，还与其他因素有关。
3．2．7 视神经病变 本组1．2%的患眼发生视神经病变。临床发现其与眼球突出度无明显关系，因眶内软组织肿胀及眼肌肥大导致眶压增高，造成对视神经的直接压迫而导致压迫性视神经病变，引起视力下降。
3．3 治疗方法及时机的选择 TAO一般的治疗原则为，对于TAO伴有甲亢者，在治疗眼眶病的同时，也需对患者的甲状腺功能亢进进行全身治疗。自60年代以来使用糖皮质激素治疗一些TAO患者，取得了明显效果，即结膜充血水肿消退，视力提高，突眼和眼外肌运动障碍好转[7]。放射治疗对急性TAO的压迫性视神经病变，消除眼眶水肿，提高视力有满意效果[8]。其中病程短、发展迅速的病例反应好；病程长，眼肌运动障碍，眼球突度小，软组织肿胀轻的效果差。手术治疗方法包括眼睑退缩矫正术，眼肌病手术，眼眶减压术等。辅助治疗如给眼睑闭合不全角膜暴露的患者睡前应常规涂眼膏及包眼，重症者给以湿房。
3．3．1 糖皮质激素冲击治疗 所有未经过正规治疗的患者，如无全身禁忌证，均应应用糖皮质糖皮质激素治疗，且冲击疗法效果肯定。
3．3．2 放射治疗 中等程度，处于活跃期进展迅速的或糖皮质激素全身大剂量反应重无法持续应用的患者，可给予放射治疗。
3．3．3 手术治疗 对重度眼球突出，眼睑闭合不全及出现压迫性视神经病变的患者及时行眶脂肪减压术或眼眶减压术；眼睑退缩严重者行眼睑退缩矫正术；伴眼肌病变者，即出现复视、斜视或眼球固定于某一方位严重影响患者生活和工作时，需行眼肌手术。如同一患者需行开眶、眼肌及眼睑等多种手术时，其顺序应是先行开眶手术，再行眼肌手术，最后行眼睑手术。
3．3．4 联合治疗 放射治疗，手术治疗的同时，所有能耐受糖皮质激素的患者，均应同时应用糖皮质激素全身治疗。
综上,早期、规则、激素联合其他的药物治疗是甲状腺相关眼病的治疗关键;对任何阶段的眼病均应给予支持治疗。中等程度活跃期的给予放疗，重度恶性眼病行紧急减压手术；稳定期患者需行外科手术；放射治疗，手术治疗的同时，所有能耐受糖皮质激素的患者，均应同时应用糖皮质激素全身治疗。
参 考 文 献
［1］ 宋国祥，吴中耀．眼眶病学．人民卫生出版社，1999：21-23.
［2］ Kendler DL,Lippa，Rootman J.The initial clinical characteristics of Grave′Orbitopathy.Arch Ophthalmol,1993,111:197.
［3］ 吴中耀．现代眼肿瘤眼眶病学．人民卫生出版社，2002：475-476.
［4］ Marcocci C,Marino M,Rocchi R,et al.Novel aspects of immunosuppressive and radiotherapy management of Graves′ophthalmopathy.J Endocrinol Invest，2004，27(3):272-280.
［5］ Bartley GB，Gorman CA.Diagnostic Criteria for Graves’ Ophthalpathy，Am J Ophthalmol，1995,119:792-795.
［6］ 何剑峰，吴中耀,杨华胜,等．甲状腺相关眼病339例临床分析.中华眼科杂志，2004：40(6):368-372.
［7］ Brown J，Coburn JW，Wigod RA，et al.Adrenal steroid therapy of sever infiltrative ophthalmopathy of Graves′ disease.Am J Med，1983,34:786.
［8］ Kazim M，Trokel S，Moore S.Treatment of acute Graves′ orbitopathy.Ophthalmology，1991，98:1443. 上一页 [1] [2] |
