【摘要】 目的：探讨羊膜移植在治疗眼烧伤患者的临床疗效。方法：采用新鲜羊膜治疗眼烧伤患者31例，术后随访3~18月。结果：24例眼表基本稳定，视力不同程度提高；1例羊膜全部溶解，1例羊膜部分溶解，3例条状睑球粘连，眼球活动尚好，3例假性胬肉2例眼结膜表层重建，但角膜混浊、中央逐渐变薄，转院行角膜板层移植和角膜移植。结论：用羊膜修复眼结膜和角膜创面，可以达到重建眼表的目的，而且羊膜取材方便，在治疗上有明显优势。
【关键词】 眼烧伤； 羊 膜； 移 植
重度眼烧伤造成眼组织严重破坏，角膜、角膜缘及结膜广泛坏死，角膜基质溶解、穿孔,是一种致盲性很高的眼表疾病,单纯药物治疗效果不佳，而且病程长，后期往往并发睑球粘连、角膜新生血管化或结膜化，导致不能重建眼表。羊膜移植是近年开展起来的新治疗方法，我科近4年来对31例眼烧伤患者采用羊膜移植术治疗，取得较为满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择自2003年1月至2006年10月因眼烧伤住院患者31例31眼，其中碱性烧伤9例，酸性烧伤11例，热烧伤11例，男23例，女8例，年龄17~53岁，平均34.8岁，术前视力光感19例、眼前手动12例。烧伤程度按全国眼外伤职业性眼病学组通过的分度标准［1］，Ⅲ度25眼，Ⅳ度6眼。
1.2 新鲜羊膜制备及保存：取HBsAg,衣原体，人类免疫缺陷病毒阴性的我院产科健康剖腹产产妇的胎盘，取材均在无菌操作下完成，用生理盐水冲洗血迹，用含50ug/ml青霉素、50ug/ml链霉素和4000u/ml庆大霉素平衡液浸泡胎盘10min，钝性分离羊膜使其与绒毛膜分离，将羊膜上皮面朝上，平铺于粘贴手术中的纸片上，修整成3cm大小的方形羊膜片，用平衡液冲冼，4℃保存，24h内使用。
1.3 手术方法：手术均在显微镜下完成，术前常规消毒铺巾，2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1混合作球周浸润麻醉，用刀片切除或刮除角膜溶解、坏死组织，沿角膜缘剪开球结膜，清除缺血坏死的结膜、结膜下组织及浅层巩膜组织，暴露角膜缘外5mm巩膜，冲洗创面并烧灼止血，取出保存于4℃冰箱的羊膜，放入4000u/ml庆大霉素平衡液冲冼后，覆盖于角膜及巩膜创面，上皮面向上，修剪成略大于创面的羊膜植片，尽量避免皱折，使植片与眼表粘附紧密，10-0尼龙线间断缝合于浅层巩膜上，再将残存结膜覆盖在羊膜上，在角膜缘区用10-0尼龙线连续缝合固定，术毕涂典必殊眼膏，加压包扎3d后每天换药，观察羊膜植片于创面贴附情况，并给予散瞳及滴抗生素及激素眼水。随访3~18月。
2 结果
2．1 羊膜植片情况：患者术后早期羊膜植片均有不同程度的水肿，1周左右逐渐消退，恢复透明及正常厚度，除1例见羊膜下积血积液，术后3d溶解脱落，1例羊膜出现部分溃烂、溶解外，其余羊膜植片表面光滑，无新生血管生长，所有患者均无感染、未见急性排斥反应。
2．2 眼表情况：所有病例结膜充血均得到明显改善，疼痛较术前明显减轻，羊膜早期有新生血管爬入，并逐渐与周围结膜融合，角膜上皮约在3~4周愈合，角膜面处羊膜逐渐溶解脱落，角膜缘缺血改善，角膜有不同程度混浊，其新生血管与透明度的改善程度与眼烧伤程度成正相关，24例获得稳定眼表。
2．3 术后并发症状：早期1例羊膜下积血积液溶解脱落，1例羊膜部分溃烂、溶解；术后2个月3例见条索状睑球粘连，眼球活动尚好；3例假性胬肉侵入角膜；2例碱性化学伤，结膜表层重建，但角膜混浊，中央逐渐变薄，转院行角膜板层移植和角膜移植。
2．4 术后视力：24眼视力较术前均有不同程度的提高（术前视力光感12例，眼前手动12例），术后视力达眼前30cm指数以上。
3 讨论
眼组织烧伤后，早期表现组织缺血水肿和广泛坏死，大量多形核白细胞浸润为主的急性炎症，白细胞吞噬坏死组织后释放胶原酶，造成基质胶原组织溶解、形成角膜溃疡，甚至穿孔；结膜组织糜烂、坏死，造成睑球粘连，眼表结构遭受严重破坏。早期治疗主要有：①抗感染治疗；②促进角膜恢复；③并发症的对症治疗，如避免睑球粘连，胶原酶抑制剂的应用，预防角膜穿孔等。但重症患者眼表结构遭到严重破坏，失去再生能力，药物治疗往往显得无能为力，且病程长，患者痛苦，经济负担重，最后仍需角膜板层或角膜移植。由于角膜移植术价格昂贵且角膜移植片来源有限，而且眼表炎症未控制时也易导致移植失败。现巳有研究表明，眼表的完整性对眼表炎症的发展具有重要的意义，完整的眼表可避免胶原酶外露，同时又可以抑制其下的基质以减轻炎症和结缔组织的增殖。近年来人羊膜作为一种眼表修复材料在临床上得到广泛应用，羊膜是一种良好的基底膜，利于上皮细胞的移行和附着，同时含有多种活性成分，具有防止上皮细胞凋亡，抗纤维化、抗新生血管和抗炎作用。新鲜羊膜具有完整的活性上皮层，可以有效而快速地重建眼表上皮，防止胶原组织暴露溶解；其上皮细胞分泌的活性细胞因子能合成蛋白酶抑制剂、抗炎、抗新生血管因子和细胞生长因子（Bfcg、HGF、TGFb等），从而减轻炎症反应，抑制瘢痕增生，有效地改基质层循环，促进受损上皮的愈合［2］。羊膜不表达HLA-A、B、C及DR抗原或β2微球蛋白等，且无血管基质，因此羊膜移植不会发生免疫排斥反应。羊膜还具有抗微生物特性和很强的抗粘附效果，降低了术后感染的发生率，并能防止睑球粘连。陈家祺教授等［3］通过移植新鲜羊膜治疗急性炎症期和瘢痕期眼表疾病，就发现羊膜移植可有效修复角膜、结膜，重建了眼表上皮，并能抑制纤维组织增生，而且未发现有急性免疫排斥反应，取得了较好的疗效。本文31例31眼经羊膜移植治疗24眼获得稳定的眼表，有效地防止角膜、结膜溶解，避免了睑球粘连，减少了新生血管的形成，为Ⅱ期手术打下良好基础，24眼视力均有不同程度的提高，随访期内末见羊膜排斥反应及感染病例。
但值得注意的是，本文2例Ⅳ度碱性化学伤，角膜缘干细胞遭受严重破坏，术后结膜表层得以重建，但角膜混浊，中央逐渐变薄，转院行角膜板层移植和角膜移植。而且其角膜上皮修复眼角膜新生血管与透明度的改善程度与眼烧伤程度成正相关，也说明羊膜尽管有良好的生物特性，但对恢复角膜缘干细胞作用有限。因此，对角膜缘完全破坏的患者，应把羊膜移植看作是眼表重建的第一步，改善眼表基质层微循环，为Ⅱ期手术打下良好基础。
本组手术体会：①眼烧伤后，时间愈短行手术效果愈好［4］，特别是碱烧伤，应尽早清除角结膜坏死层，减少坏死组织对眼表的进一步破坏。术中要尽量清除病变至露出正常的组织，才有利于植片生存。②清创后的创面要充分止血，避免羊膜下积血导致羊膜坏死、溶解。③羊膜上皮面向上覆盖角巩膜创面，紧密缝合，术后加压包扎2~3d，有利于植片的固定和存活。
本术式利用羊膜的生物特性，采用羊膜重建重症眼烧伤患者的眼表，提供一个基底膜和基质成份的胶质支架，以使受体的结膜及角膜上皮细胞移行其上，达到真正结膜及角膜重建，并且羊膜的覆盖使眼表病区的刺激症状减轻或消失，从而减轻患者的痛苦。羊膜抗原性极低，不会发生排斥反应，作为一种生物膜，羊膜取材方便，来源广，成本低，在治疗上有明显的优势。
【参考文献】
［１］ 全国眼外伤职业性眼病学组．眼部烧伤分度标准［Ｊ］．眼外伤职业性眼病杂志，1983，5： 封三．
［２］ 万修华，综述．羊膜移植在重建健康眼球表层的应用［Ｊ］．国外医学眼科分册，1999，23（2）：109-113．
［３］ 陈家祺，周世有，黄挺，等．新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及疤痕期眼表疾病的临床研究［Ｊ］．中华眼科杂志，2000，36（1）：13-17．
［４］ 谢立信，史伟云．羊膜移植治疗早期重症眼烧伤［Ｊ］．眼外伤职业性眼病杂志，2000，22（5）：483-485． |
