治疗糖尿病视网膜病变的疗效进行观察。方法：根据病变的多少、部位和屈光间质的清晰程度，选择不同波长的激光进行局部视网膜光凝术、次全视网膜光凝术和全视网膜光凝术，术前进行视力、裂隙灯、眼压、眼底和视网膜荧光血管造影检查，术后随访0.5 a～4 a。结果:显效273眼，占37.0%；有效446眼，占60.4%；无效19眼，占2.6%。结论:多波长氪离子激光治疗糖尿病视网膜病变具有很大的优越性，可以根据病变的部位和屈光间质的清晰程度选择不同的波长进行视网膜光凝治疗，可保存甚至提高患者的视力，改善患者的生存质量。
［关键词］ 多波长氪离子激光；激光凝固术；糖尿病视网膜病变/治疗
随着人们经济能力的提高和生活方式的改变，糖尿病的发病率会越来越高，并有逐年上升的趋势，糖尿病的并发症也随着糖尿病发病率的升高，糖尿病的并发症之一糖尿病视网膜病变越来越成为重要的致盲眼病，其治疗又无更多的方法可以选择，激光是目前公认的有效控制糖尿病视网膜病变的唯一措施。我科于1999年购置了美国科以人公司生产的多波长氪离子激光对糖尿病视网膜病变进行治疗，至目前已治疗8 000余人次，取得了较好的临床效果。作者自2002年3月至2005年9月共对372例糖尿病视网膜病变患者根据视网膜病变的多少和轻重分别进行了局部视网膜光凝，次全视网膜先凝和全视网膜光凝术，也取得了较为满意的临床效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者均来自我院的门诊或住院的糖尿病患者，激光前均经我院糖尿病科诊断为糖尿病，检查眼底和视网膜荧光血管造影确诊为糖尿病视网膜病变，符合我国糖尿病视网膜病变的分型分期标准［1］。 共激光治疗糖尿病视网膜病变372例，其中女性患者194例，男性患者178例；单眼患者6例，双眼患者366例；糖尿病视网膜病变Ⅲ期患者522眼，增殖前期患者71眼，IVV期患者145眼。
1.2 眼科检查项目 术前患者均检查视力、眼底和视网膜荧光血管造影。
1.3 治疗方法 采用美国科以人公司的多波长氪离子激光仪，分别对372例患糖尿病视网膜病变的738只眼进行局部、次全和全视网膜光凝术。
1.3.1 局部视网膜光凝 对于视网膜病变较少，但出现毛细血管无灌注区的患者，采用200 μm光斑，曝光时间0.2 s，输出功率视屈先间质情况在160 mw～200 mw之间调整，用氪黄绿激光针对病变区域进行光凝，光斑反应为Ⅱ级，光凝斑间隔1个光斑，一次一眼光凝300点～500点，共进行1次～2次，每次时间间隔1周。
1.3.2 次全视网膜光凝 对于视网膜病变较多，＞3个象限，但未见增殖前期、IV期和V期表现，且周边网膜病变较少者，采用200 μm或 300 μm光斑，曝光时间为0.2 s，输出功率仍视屈光间质情况选用180 mm～260 mm，用氪黄、黄氯或红激光，对后极部(除黄班区，乳斑束，和视盘周围1 DD范围 以内的区域外)和中周部视网膜进行光凝，光斑反应为Ⅱ级，光凝斑间隔1个光斑，一次一眼光凝在400点～500点之间，一眼光凝3次，每次间隔1周。
1.3.3 全视网膜光凝 对于增殖前期、IV期和V期患者，采用200 μm或300 μm光斑，曝光时间为0.2 s，输出功率视屈光间质情况选用180 mm～260 mm，用氪黄，黄氪或红激光，对后极部除黄班区，乳斑束，和视盘周围1 DD范围以内的区域外的整个视网膜进行光凝，光凝斑间隔1个光斑，但新生血管区域视网膜光斑呈融合光斑，一眼一次光凝400点～500点，一眼光凝4次，每次间隔5 d～7 d。黄斑呈弥漫性水肿者，用氪黄激光，采用100 μm光斑，曝光时间0.15 s，输出功率120 mm～160 mm，对黄斑区进行格栅光斑，光斑反应以Ⅱ级为度。 激光进行完毕后，1个月复查眼底，3个月复查视网膜荧光血管造影，必要时补充光凝。
1.4 疗效判定标准
显效：光凝后复查视网膜荧光血管造影，原有的视网膜水肿消退，出血渗出吸收，微动脉瘤消失或偶见，原有的新生血管消退，无新的新生血管产生，视力提高2行或2行以上；有效：视网膜病变均有所减轻，原有的视网膜水肿减轻但未完全消退，或尚有未退净的新生血管，视力无明显提高或下降；无效：病情恶化，发生玻璃体出血或新生血管膜增殖，视网膜及黄斑水肿加重，视力下降2行以上。
2 结果
372例738眼糖尿病视网膜病变患眼经激光治疗后，显效273只眼，占37.0%；有效446只眼，占60.4%；无效19只眼，占2.6%，治疗无效的10例19只眼中，糖尿病肾病严重1例1只眼，严重贫血1例2只眼，血糖控制不佳者8例16只眼。 对于新生血管未完全消退者进行补充光凝。 激光治疗后均未引起渗出性视网膜脱离、晶状体混浊加重等严重并发症。
3 讨论
到目前为止，尚未发现疗效较为满意的治疗糖尿病视网膜病变的药物，临床上虽有一些药物，但应用效果不是很好，而激光治疗糖尿病视网膜病变疗效肯定。经我治疗的738眼糖尿病视网膜病变的患者，绝大多数视网膜病变得到了较为满意的控制，部分患者视力得到了提高。其机制是：光凝破坏视网膜缺血区，减少新生血管生长因子的产生，其主要是破坏耗氧多的视网膜外层，即减少了氧耗，又使得来自脉络膜的氧易于向视网膜内层游散，以改善视网膜的血液循环［2］，光凝后视网膜中周部缺氧区减少，使黄斑血供得到了改善，以保持中心视力［3］。视网膜新生血管壁较少，且无内皮细胞，各种诱因都可能使其破裂而造成视网膜前出血，甚至玻璃体缺血而严重影响视力，激光光凝后，可以抑制视网膜产生新生血管，并可使已产生的新生血管消退，这样就减少了患者失明的几率，提高了患者的生活质量。 我在激光治疗中体会到，屈光间质的清晰程度和激光效果明显相关，故当患者同时患有白内障时，且白内障已经影响视力到一定程度(低于0.3)，应立即动员患者做白内障手术，因超声乳化白内障手术晶体皮质注吸干净，故最好行超声乳化摘除白内障并植入人工晶体，手术中前囊撕囊口直径要保证大于6 mm，并在白内障术后护理上防止虹膜后粘连，以利于眼底的观察和激光治疗。 全视网膜光凝术后部分患者反应，在激光治疗的早期阶段出现眼前黑点或闭眼后自觉眼前亮点或遇强光不能睁眼及夜间光线较暗时活动受限，考虑为视网膜光凝术后，激光区视网膜的感光能力下降所致，但激光可阻止病变的发展，并可防止新生血管产生及使已产生的新生血管消退，从而使患者不至于因新生血管破裂使视力极度低下而失明。 另外，激光光凝只是治标，不能治本。若光凝后，血糖控制不理想，还会产生新的病变，我治疗的这738例患者中，就有8例16只眼因血糖控制不佳而导致视力进一步下降甚至失明，这与患者对糖尿病的认识和重视程度有关。故对糖尿病视网膜病变的患者而言，需要进行视网膜光凝时即行激光治疗，同时还要控制糖尿病使血糖达标。
参考文献 :
［1］ 第二届眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准［J］. 中华眼科杂志，1985，21(21)：113115.
［2］ 孟淑敏，王光璐，等.全视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变［J］.北京医学，1996，18(6)：350352.
［3］ 周平，区显宁，等.多波长氪离子激光治疗糖尿病视网膜病变［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(6)：441443. |
