2  结果

　　2.1  症状  治疗后30 min，2例仍有恶心、呕吐，20例眼痛减轻，4例眼痛消失；治疗后1 h，恶心、呕吐均消退，8例轻度眼痛；治疗后2 h，2例轻度眼痛；治疗后24 h，全部无不适症状。

　　2.2  裂隙灯显微镜检查  对周边虹膜进行激光时，可观察到虹膜收缩变平，周边前房变深。治疗后30 min、1、2、24 h均可见角膜水肿减轻或消退，周边前房深度增加，瞳孔药物性缩小，前房闪辉轻度增加，虹膜根部可见激光收缩斑。

　　2.3  视力  治疗后30 min视力FC～0.3，治疗后1 h视力0.1～0.6，治疗后2 h视力0.2～0.8，治疗后24 h视力0.3～1.2。

　　2.4  眼压  治疗后30 min平均眼压58.3 mm Hg，较治疗前下降10.7%；治疗后1 h平均眼压27.4 mm Hg，较治疗前下降58.3%；治疗后2 h平均眼压18.7 mm Hg，较治疗前下降71.4%；治疗后24 h平均眼压11.3 mm Hg，较治疗前下降82.7%。治疗后30 min眼压与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1、2、24 h眼压与治疗前比较差异均有明显统计学意义（P＜0.01）。

　　2.5  房角镜检查  治疗前全部房角均为关闭状态，治疗后24 h 22眼房角开放，2眼房角部分开放。

　　2.6  并发症  激光治疗后有轻度的虹膜炎，无角膜损伤和眼压较术前增高的现象发生，未见其他并发症发生。

　　3  讨论
   
　　原发性闭角型青光眼急性发作的传统治疗方法是全身给予高渗剂和碳酸酐酶抑制剂，局部给予缩瞳剂和β受体阻滞剂，以迅速解除房角关闭，降低眼压。如果药物能够迅速控制眼压，角膜恢复透明，则可施行激光周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞，预防闭角型青光眼的急性发作。如果反复用药而眼压不能控制，则急诊行滤过手术。药物治疗通常需要一段时间才能起作用，且有些患者不能有效地控制眼压，而角膜水肿和瞳孔散大导致激光周边虹膜切除术无法进行。如果高眼压持续时间过长，将会导致不可逆的视功能损害。药物治疗还有许多副作用，一些患者还有禁忌证。高眼压状态下的抗青光眼手术比眼处在安静状态下时的危险大得多，更容易发生术中和术后并发症。
   
　　激光周边虹膜成形术与传统的药物治疗的作用机制是完全不同的，它是通过光凝虹膜的极周边部，使光凝部位与房角之间的虹膜基质收缩，机械性的打开关闭的房角，因此可使房水通过正常的排出通道流出。激光周边虹膜成形术临床可用于闭角型青光眼、高褶虹膜综合征、辅助激光小梁成形术、与晶体有关的房角关闭和先天性小眼球。激光周边虹膜成形术只需在局部形成收缩斑而不需穿透虹膜，它所需要的激光能量和聚焦精确度都比较低，在角膜水肿和瞳孔轻度散大，虹膜增厚水肿时也能施行［1］。
   
　　Krasnov于1977年首次尝试光凝虹膜根部来分离虹膜和小梁网，当时只光凝了90°房角，并且使用的激光参数接近穿透虹膜，而不是目前主张的缓慢收缩虹膜，因为虹膜和小梁网分离不足，所以经常是不成功的［2］。Kimbrugh等通过房角镜直接治疗360°周边虹膜，并且称之为房角成形术，他们的工作为现在的治疗技术打下了基础［3］。Sassani及其同事于1993年首次报道了激光周边虹膜成形术后的组织病理学改变，形态学观察表明虹膜收缩、房角开放的原因有两种可能的机制：（1）热损伤黑色素细胞和血管周围的胶原蛋白，这些胶原蛋白可以吸收激光的能量并散发热量，使虹膜基质的前2／3产生非连续的收缩；（2）前边界层成纤维细胞的增殖和基质成纤维细胞的向前移位导致光凝区的膜形成，这些膜及随后覆盖其上的胶原蛋白的收缩可引起虹膜收缩变平［4］。
   
　　本研究显示，在青光眼急性发作期行激光周边虹膜成形术，术后眼压迅速下降，治疗后30 min平均眼压下降10.7%，治疗后1 h平均眼压下降58.3%；治疗后2 h平均眼压下降71.4%；治疗后24 h平均眼压下降82.7%。治疗后30 min眼压与治疗前比较差异无统计学意义，治疗后1、2、24 h眼压与治疗前比较差异均有统计学意义。
   
　　国内外临床报道激光周边虹膜成形术所使用的激光器有氩激光器、氪激光器、倍频Nd∶YAG激光器和二极管激光器，其中使用氩激光器和倍频Nd∶YAG激光器的较多，各种激光器的治疗效果无明显不同。因使用的激光器不同，激光参数的设置也有很大差异［5～7］。光凝斑之间间隔1～2个光斑直径，如光斑太近或太多可发生虹膜坏死，如果治疗不够，以后可增加光斑。本研究选用的是氪激光器，光斑直径500 μm，曝光时间0.5 s，能量200～300 mW，光凝范围360°，光斑之间间隔1个光斑直径。治疗过程中随时调整激光能量，以激光斑周围虹膜收缩、无气泡形成和色素溢出且无爆破为宜，虹膜基质收缩的同时可看到相应部位的周边前房加深，如果气泡形成或色素溢出则应降低能量，激光斑尽量靠近虹膜根部，两个激光斑间距一个光斑直径，激光斑共25～34个。
   
　　激光周边虹膜成形术采用低功率、大光斑、长脉冲的激光进行治疗，所以并发症少，甚至无并发症发生，安全性较高。轻度的虹膜炎是术后最常见的并发症，局部皮质类固醇激素点眼多可在数天内使炎症消退。其他可能出现的并发症有瞳孔变形、虹膜周边前粘连、视力轻度下降。所以激光术后应当抗炎治疗并继续使用缩瞳剂，使虹膜平坦，减少前粘连的机会。由于浅前房及周边部的照射，偶尔或灼伤角膜内皮，出现圆形和边界不清的内皮混浊斑，多可在数天内消退。为了减少这种并发症，可在开始治疗时先试行在虹膜的中周部进行激光收缩，加深前房后再行周边部的照射，同时也要降低激光的能量。
   
　　本研究显示激光周边虹膜成形术能机械地拉开前房角，迅速有效地控制原发性闭角型青光眼急性发作期的眼压，并发症少，是治疗青光眼急性发作的一种安全有效的方法，将其作为原发性闭角型青光眼急性发作的首选治疗是可行的。

　　［参考文献］

　　1  Robert R,Jeffery ML.Argeon  laser  peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27（4）：289-300.

　　2  Krasnov MM.Q-switched laser iridectomy and Q-switched laser goniopucture.Adv Ophthal,1977,34:192-196.

　　3  Kimbrough RL,Trempe CS,Brockburst RJ.Angle-closure glaucoma in nanophthalmos.Am J Ophthal,1979,88:572.

　　4  Sassani JW,Ritch R,McCormick S,et al.Histopathology of argeon laser peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg,1993,24:740-745.

　　5  Lim AS,Tan A,Chew P,et al.Laser iridoplasty in the treatment of severe acute angle closure glaucoma.Int Ophthalmol,1993,17:33-36.

　　6  Robert R,Clement CY,Dennis SC.Long-term success of argeon laser peripheral iridoplasty in the magement of plateau iris syndrome.Ophthamology,2004,111:104-108.

　　7  Lai JSM,Tham CCY,Chua JKH.Immediately diode laser peripheral iridoplasty as treatment of acute attack of primary angle closure glaucoma:a premilinary study.J Glaucoma,2001,10:89-94.

　　作者单位： 050051 河北石家庄,河北省人民医院眼科

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