作者：潘庆敏　肖瑛　付勤烨 

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　收集2000 年1 月—2006 年12月山东大学第二医院普外科收治的156例原发性肝癌患者病例资料，均经病理学检查确诊。其中男132例，女24例。年龄16～84岁，≤45岁30例（19.2 %），46～59岁83例（53.2 %），≥60岁者43例（27.6%）。89例行外科手术治疗为主的系统治疗，67例采用非手术治疗。TNM分期［２］Ⅰ期14例，Ⅱ期57例，Ⅲ 期55例，Ⅳ期29例。

    1.2　方法　所有患者在入院确诊后检查裸眼及矫正视力、暗适应能力、眼球运动和瞳孔对光反射，用裂隙灯检查眼前节， 检眼镜检查玻璃体及眼底。所有患者均做眼科B超检查。根据患者的机体情况，肿瘤的病理类型和侵犯范围（病期）制定相应的治疗策略。对于全身情况良好、肿瘤局限的患者采用手术切除；不能手术切除的大多数肝癌患者根据具体情况采用肝动脉结扎、介入栓塞化疗、局部乙醇瘤内注射治疗、放射治疗、生物反应调节剂治疗、导向治疗和中医中药治疗等方法。经过相关治疗1个月后随访复查上述指标。

    2　结果

    2.1　原发性肝癌患者眼部病变情况　106例患者出现巩膜黄染、黄色色素沉着，占67.95%；78例患者出现结膜炎、结膜下出血，占50.00%；60例患者出现暗适应阈降低，占38.46%；30例患者出现眼睑水肿、蜘蛛痣，占19.23%；22例患者出现视网膜静脉怒张、视网膜出血点， 占14.10%，如因肝癌继发贫血或大出血时，眼底则呈现贫血性变化，视网膜和血管血柱颜色均浅，并有出血；18例患者出现视力下降，占11.54%；9例患者出现角膜浸润和角膜溃疡，占5.77%；9例患者出现视神经乳头水肿、视神经萎缩，占5.77%，肝癌发生脑转移时可以出现视神经乳头水肿或视神经萎缩；2例患者出现玻璃状体大出血，占1.28%；1例患者出现脉络膜转移， 占0.64%；1例患者出现肿瘤转移到眼眶，占0.64%，最明显的表现是眼球突出。

    2.2　原发性肝癌眼部病变与TNM分期　14例Ⅰ期患者出现1种眼部改变6例，2种改变2例；Ⅱ期时患者出现1种眼部改变3例，2种改变5例，3种改变9例，4种改变5例；Ⅲ 期患者出现3种改变有3例，4种改变13例，5种改变11例，6种改变4例，7种改变2例；Ⅳ期患者出现5种改变3例，6种改变5例，7种以上12例。

    2.3　治疗方法对眼部病变的影响　经过相关治疗1个月后随访复查，手术治疗患者眼部改变总种数由178种减少至103种，阳性改变率为42.13%；非手术治疗的患者眼部改变总种数由267种减少至198种，阳性改变率为25.83%；手术治疗患者改善情况比非手术治疗明显， P=0.000 3。积极治疗能够改善眼部情况，且较彻底的手术治疗眼部情况与全身情况改观相一致。

    3　讨论

    许多眼病由全身疾病引起的，许多全身疾病可出现眼部的变化。中医认为“肝开窍于目”，肝脏疾病可引起眼部的病变，这与现代医学的研究结果一致。Feranchak等［３］在研究维生素A对正常儿童和患肝病儿童的作用中发现，在暗适应阈、泪膜破裂时间和视力测验中两组有明显差别，充分说明了肝病可以引起眼部变化。另有报道表明肝性脑病可以引起永久性和短暂性的大脑皮质性失明［4-５］。

    肝脏除了参与消化功能外，还担负着物质代谢、合成贮存、分泌排泄、生物转化、免疫防卫及调节机体血容量等重要功能，肝细胞是进行物质代谢和生物转化的主要场所。原发性肝癌患者肝细胞病变、肝功能受损，维生素A是视网膜内感光色素视紫红质的组成成分，还能促进糖蛋白的合成，其吸收利用与肝功能密切相关。原发性肝癌患者维生素A吸收不良，引起11-顺视黄醛的缺乏，视紫红质合成减少，视网膜对弱光敏感性降低，日光适应能力减弱，严重时发生“夜盲症”；角膜的黏多糖代谢障碍导致角膜营养不良，容易发生角膜浸润和角膜溃疡，原发性肝癌患者出现视力下降，暗适应阈降低，角膜浸润和角膜溃疡等均与此代谢障碍有关。

    肝癌患者代谢异常，导致眼部代谢功能受损，如瞳孔调节主要靠交感神经和副交感神经所支配的瞳孔括约肌和瞳孔开大肌共同作用和相互协调，肝代谢异常则不能为神经肌肉的正常生理活动提供能量，导致瞳孔的调节能力减弱。肝癌患者激素灭活能力减退，雌激素增多，眼睑出现蜘蛛痣。肝细胞受损致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力降低，血清中胆红素升高，全身皮肤、黏膜和巩膜黄染，本研究中106例出现巩膜黄染。肝癌患者蛋白质代谢功能异常，血浆蛋白质合成减少，导致低蛋白血症。门脉高压症、肝淋巴回流障碍、继发性醛固酮增多等因素都可引起水肿，眼部表现为眼睑水肿和眼底视网膜静脉怒张。

    肝癌患者凝血代谢障碍，而表现为眼球结膜下出血和眼底出血，甚至发生玻璃状体大出血，本组病例均有发现。肝癌转移在眼部多发生于眼眶和脉络膜，且多在肝癌早期，所以对肝癌患者进行眼部检查具有重要意义。

    肝癌分期越晚，肝功能受损越严重，眼部的生理生化功能受到影响越大，出现的改变也越多。外科手术治疗可以最大程度的切除肿瘤组织，减少肝内肿瘤的播散；阻止肝外转移；减慢肿瘤生长速度；减轻因瘤组织代谢异常及肿瘤本身制造合成一些异位激素而引起的代谢紊乱，从而为残存肝细胞发挥功能以及肝细胞的再生创造条件［６］。积极治疗可以改善患者的全身情况，从而改善患者眼部的病变。

    【参考文献】

     [1] 王延华,宋守道.眼与全身病[M].天津:天津科学技术出版社，1982：191-198.

    [2] Makuuchi M, Belghiti J, Belli G, et al. IHPBA concordant classification of primary liver cancer: working group report[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2003, 10（1）: 26-30.

    [3] Feranchak AP, Gralla. Comparison of indices of vitamin A status in children with chronic liver disease[J]. Hepatogy, 2005,42（4）:782-792.

    [4] Ammar T, Auzinger G. Cortical blindness and hepatic encephalopathy[J]. Acta Opthalmol Scand, 2003,81（4）:402-404.

    [5] Canbakan B, Canbakan M，Oz V, et al. Blindness as a complication of hepatic encephalopathy[J]. Wien Med Wochenschr, 2001,151（18-20）：477-480.

    [6] Chen XP，Qiu FZ，Wu ZD， et a1． Long-term outcome of resection oflarge hepatocellular carcinoma[J]． Br J Surg， 2006，93（5）：600-606.