拆除角膜缝线患者的护理

　　中华护理杂志 2000年第2期第35卷 讨论与研究

　　作者：范冰　孙文娟

　　单位：青岛市　山东省医学科学院眼科研究所　266071

　　角膜显微手术缝线适时和正确的拆除对确保角膜手术最终效果具有重要意义。我院作为全国角膜病治疗中心之一，年平均有500多例患者行角膜移植术、角膜表层镜术及各种角膜裂伤缝合等手术。术后的拆线工作则是门诊治疗室护士的重要工作内容之一。现将我们进行角膜缝线拆除的经验和体会介绍如下。

　　1　拆线时间的选择

　　1.1　常规拆线时间

　　穿透性角膜移植术植片缝线全部拆除约在术后6～12个月，板层角膜移植术约在术后3～6个月；角膜表层镜手术一般在术后1～5个月之间；角膜裂伤缝合术则一般在术后1～3个月。

　　1.2　特殊的拆线时间

　　当角膜缝线松动、局部有新生血管长入以及线结处出现感染时，应及时拆除；此外有时也为了调整手术性角膜散光而选择性拆除某角膜屈光力较大轴线上的缝线。

　　2　拆线前的准备

　　2.1　物品准备

　　脚踏开关自动控制调节焦点手术显微镜，开睑器，自制拆线尖刀片(用剃须刀片制成)，针持或直血管钳，显微无齿镊，抗生素眼液及眼膏，生理盐水注射液，表面麻醉滴瞳眼液，棉签等。

　　2.2　患者准备

　　多数患者，尤其是穿透性角膜移植术后的患者，在拆线前1～2h要口服醋氮酰胺0.5g用以降低眼压，用生理盐水清洗结膜囊，表面麻醉滴瞳(为0.4%盐酸奥布卡因)5min滴眼1次，每次1滴，共2次，进行角膜表面浸润麻醉。

　　3　拆线方法

　　拆线前严格查对医嘱，确定所要拆除缝线的方位和根数。显微镜下操作，患者仰卧，开睑器开睑，右手用针持或直血管钳夹紧尖刀片使其锐利面朝上，呈握笔式，嘱患者眼睛固视。

　　对松动缝线或附着分泌物的缝线，拆除时用尖刀片沿植床侧缝线的根部将缝线挑断，然后用镊子夹紧长断端轻轻拉出；对于术后时间较长且被上皮覆盖的缝线，可选择尖而锐利的刀片先深入上皮下从中间将缝线挑断，用镊子向两侧剥离断端最终从植床侧抽出，抽出时与角膜呈45°角以免缝线过度垂直抽出时易断。

　　拆线后常规结膜囊涂0.3%氧氟沙星眼膏并包眼。如缝线松动，缝线周围有浸润者，结膜下注射庆大霉素2万U；如缝线处长入新生血管、似有排斥反应出现者，则结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg，嘱次日复诊。

　　告诉患者缝线在角膜上未完全拆除前，应定期复诊，因缝线松动会造成感染及引起排斥反应。

　　4　注意事项

　　在充分表麻的前提下，嘱患者必须固定眼位，以防眼球不停转动或眼球内旋影响拆线。对于全角膜的缝线应分1～2次间断拆除，操作手法一定要轻柔，尽量保护角膜上皮，同时防止缝线断在角膜层间。有时拆线的方法不对或是术后时间太长，如有些患者术后1年半至2年才拆线，由于缝线很细，有的部分吸收，缝线断在角膜层间是常有发生的，约占15%。缝线若断在层间但在角膜表面未露出头部，切忌强行挖出，这样对角膜损伤很大。处理的方法是观察和随诊。有的患者1～2个月后缝线露出，可及时拆除。并告诉患者角膜缝线多为尼龙线，对角膜并无特殊刺激，术后3年可自行吸收，断在层间并无危害。

　　5　体　会

　　角膜本身为无血管组织，组织愈合相对缓慢，［1］　角膜缝线一般根据不同术式选择不同的拆除时间。术后时间短则组织愈合不良，切口可能自行裂开；过长则会因缝线部分吸收而失去张力，拆线时极易拉断，加之有上皮覆盖等因素而给拆线工作带来困难。我们选择的拆线时间均是确保组织已愈合的安全时间。倘若有新生血管长入，则组织系已愈合牢固，应及时拆除以防进一步刺激加重新生血管；而缝线松动或有分泌物附着时说明缝线已不起机械加固作用，且易诱发感染也应及时拆除。

　　现代的角膜移植术多采用10～0或11～0的尼龙缝线，且线结均转于组织针道内。因此，在显微镜下操作可以放大视野，观察清晰。一般放大倍率在0.8～1.0倍为宜，以提高安全性。并可减少对角膜的损伤，减轻患者的心理负担，保证拆线的成功率。

　　拆线前1～2h口服醋氮酰胺以降低眼压，可进一步确保由于眼压过高造成的漏水或角膜刀口裂开等情况。

　　对于缝线较多者应分日间断拆除，目的是避免一次损伤角膜过重而诱发感染或切口自行裂开等并发症。而圆锥角膜行角膜表层镜的患者，因角膜屈光状态不稳定，应在术后1～5个月内慎重的分次拆除，以免早期拆除过多导致镜片前突，达不到治疗目的。［2］

　　行穿透性角膜移植的患者拆线后，常规要用庆大霉素或妥布霉素2万U+地塞米松2.5mg注射液结膜下注射，因为拆线对角膜的刺激可能诱发或加重排斥。因此，结膜下抗生素和皮质激素的联合应用，可起到防止拆线感染和预防排斥的双重作用；术前为真菌性角膜炎患者，术后部分缝线处出现浸润，拆线时应把缝线及周围分泌物作培养，并应用抗真菌的药物以预防。

　　拆线后的患者一定要嘱其次日复诊，以检查上皮愈合的程度、有无感染及排斥情况的发生。应常规检查眼压及角膜曲率，以了解角膜伤口愈合是否牢固；并通过对照拆线前后散光的轴向和度数的变化采取进一步治疗措施。通过角膜曲率及角膜地形图的变化选择性拆线，以减少角膜移植术后的散光。一般在角膜移植术后6个月开始，先选择散光大的轴上对称拆除1对缝线，再根据角膜曲率及调整缝线后视力的变化，决定下次拆线的方法及根数。选择性拆线不能操之过急，一定要注意观察每次拆线后的变化。因为拆线不对时造成不可逆的散光处理是相当麻烦的。

　　总之，角膜缝线的拆除不同于一般外科的拆线。因为角膜是重要的屈光间质，角膜的散光瘢痕均可造成视力的严重损害。常见拆线时的问题及并发症：①缝线断在层间。注意拆线方向，可在线中央切断，两头均拉松后，顺线的缝合方向拉出，注意拉线的角度。②拆线时出血。缝线周围有新生血管，应尽可能避开新生血管。如发生出血，应找一个助手，用干棉签压迫止血后再拆，不可在视野不清的情况下盲目操作。③患者不配合，因为是表麻，眼球转动不停，拆线时易损伤正常组织；拆线时可找一个鲜艳的可供注视的目标，保证眼球固定不动。④切口裂开，为最严重的并发症。有的缝合时间过短。有的为拉线方向不对，线结的阻力大，硬拉时使切口拉开。处理方法可加压包扎，口服醋氮酰胺0.5g，次日做溪流试验，如有切口漏水，要报告医师，行再次缝合。

　　致谢　本文承谢立信教授指导，特此致谢。

　　参考文献：

　　［1］孙秉基，徐锦堂主编.角膜病的理论基础与临床.北京：科技文献出版社，1994.25.

　　［2］谢立信，胡隆基，袁风波，等.角膜表层镜片术治疗圆锥角膜.眼科研究，1996.14(2)：110.