作者：李国培，赵刚平，朱 敏，虞林丽，陈燎原 作者单位：（528000）中国广东省佛山市第一人民医院眼科
【摘要】 目的：观察白内障人工晶状体植入术后糖尿病视网膜病变(DR) 的氩激光光凝治疗效果及光凝后的远期效果, 探讨光凝治疗的时机及影响光凝的因素。方法:采用Zeiss Visulas 氩离子眼科激光治疗仪对36例58眼的光凝术方法及治疗效果进行回顾性分析。结果:42眼行广泛视网膜光凝术,16眼行局部视网膜光凝术,其中6眼伴有人工晶状体后囊混浊,先期行Nd:YAG激光切开后囊膜。24眼视力提高1～2行,占42%,其中 BDR 16眼,PPDR 8眼；28眼视力无变化,占48%，其中 PPDR 24眼，PDR 4眼；6眼视力下降,占10% ，均为PDR。3mo后行荧光素眼底血管造影( FFA) 检查,新生血管大部萎缩,视网膜水肿消退。结论:适时的白内障摘除联合IOL 植入,合理及时的激光治疗,是控制糖尿病患者眼底病变继续恶化的重要手段。FFA 是进行正确有效激光治疗的重要参考依据,而放置大直径IOL 又是完善眼底激光治疗的先决条件。
【关键词】 白内障摘除联合人工晶状体植入；糖尿病视网膜病变；视网膜光凝术
Laser treatment of diabetic retinopathy after cataract extraction combined with intraocular lens implantation
Guo-Pei Li, Gang-Ping Zhao, Min Zhu, Lin-Li Yu, Liao-Yuan Chen
Department of Ophthalmology, the First People's Hospital of Foshan, Foshan 528000, Guangdong Province, China
AbstractAIM: To investigate the effect of laser photocoagulation treatment on diabetic retinopathy after cataract extraction combined with intraocular lens implantation, and to discuss the factors which affected the success rate of treatment, and the time of laser photocoagulation treatment.METHODS: Fifty-eight diabetic retinopathy eyes (36 cases) were treated with Zeiss Visulas ophthalmic laser. The method of photocoagulation and result were analyzed retrospectively.
RESULTS: Forty-two eyes underwent panretinal photocoagulation , 16 eyes underwent local photocoagulation. 6 eyes accompanied with posterior capsular opacity Nd:YAG laser posterior capsulotomy were performed before retina photocoagulation . Visual acuity improved in 24 eyes, remained stable in 36 eyes , decreased in 14 eyes. Three months later , fundus fluorescein angiography (FFA) showed neovascular at rophied and retina edema subsided. CONCLUSION: Timely cataract extraction combined with intraocular lens implantation, rational and timely laser therapy are important methods to control diabetic retinopathy. FFA is an important reference to perform laser photocoagulation. Place big size IOL is a preliminary requirement to perform laser photocoagulation perfectly.
· KEYWORDS: cataract extraction combined with IOL implantation ; diabetic retinopathy; retina photocoagulation
0引言
糖尿病患者致盲的主要原因是白内障和糖尿病视网膜病变(DR) , 白内障术后视力及远期效果除手术因素外, 主要取决于DR的严重轻度及是否对其进行及时有效的治疗。氩激光光凝治疗是阻止及延缓DR 进展的有效方法。现将我院2002-03/2006-03行白内障人工晶状体植入术后伴有DR的患者, 采用氩激光光凝治疗, 对其治疗时机及疗效进行分析。
1对象和方法
1.1对象 DR患者36例58眼,男15例,女21例,年龄32～85岁,糖尿病病史2mo～20a。增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabeticretinopathy ,PDR)10眼,严重非增生型糖尿病视网膜病变（PPDR）32眼,背景型糖尿病视网膜病变(background diabetic retinopathy ,BDR) 16眼。均行超声乳化IOL植入。手术后激光治疗时间1～6mo不等。视力为: 0. 04～0. 8。6眼伴有IOL 后囊混浊,5眼玻璃体有程度不同的出血及混浊,4眼部分虹膜后粘连,3 例白内障患者手术前曾接受局部视网膜激光治疗。
1.2方法 我们使用Zeiss Visulas 氩离子眼科激光治疗仪,行视网膜光凝术。术前1wk行荧光素眼底血管造影(furdus fluoresceinangiography, FFA)检查。术眼散瞳后行表面麻醉,仔细观察瞳孔反应和IOL的位置,安置Goldmann三面镜,应特别注意不要对眼球施加压力。对于白内障术后植入IOL眼,由于存在瞳孔不易散大, IOL 光学部与无晶状体部产生像差,加之IOL前后沉积物及后囊混浊等因素,易造成眼底图像不清晰,尤以周边部视网膜更为明显。我们对其中6例合并后囊混浊的患者先期行Nd:YAG激光切开混浊的后囊,1wk后再行眼底激光治疗。鉴于上述情况,在光凝过程中要特别注意术眼的转动配合及随时调整裂隙灯显微镜的角度,注意光凝区域的衔接,以尽可能避免遗漏治疗区域。要根据照射部位和屈光间质的清晰度,选择适当的光斑直径、能量及脉冲时间。本组所用能量为100～360mW ,时间0.1～0.2s ,光斑直径100～300μm ,光斑间隙0.5～1.5个光斑直径。对于新生血管部位则采用较密集的光斑融合光凝。光凝治疗2～4次,光斑点数800～2 500,其中大部分患者激光点数为800～1 600次,仅有1例增生期病变的患者,因周边部广泛无灌注区,后极部密集芽状新生血管,光斑较密集,部分重叠,达到2 500点数。光凝术1mo后复查眼底,部分患者必要时行补充光凝术。3mo后行荧光造影,观察3～24mo。
2结果
行广泛视网膜光凝术42眼,其中有5眼为PDR ,因玻璃体程度不同的出血及混浊,而未能完成广泛视网膜光凝术。16眼行局部视网膜光凝术。24眼视力提高1～2行,占42% ,其中BDR 16眼,PPDR 8眼；28眼视力无变化,占48%,其中PPDR 24眼，PDR 4眼；6眼视力下降,占10%，均为PDR。3mo后行FFA检查,显示光凝斑均匀清晰,新生血管萎缩,视网膜水肿消退,出血部分吸收。有8眼残留新生血管及小片状无灌注区,再次补充光凝治疗。56 眼在观察期间未出现明显的并发症。全部患者在表面麻醉下成功完成光凝治疗,约有1/5的患者在治疗过程中出现疼痛,但均能耐受。
3讨论
近年来,有效控制血糖的糖尿病患者,施行白内障摘除联合IOL植入越来越得到普遍关注,特别对需要行眼底视网膜光凝术治疗的白内障患者,实施这种手术更是势在必行。虽有糖尿病的白内障患者对于手术损伤的敏感性较普通患者明显增加[1,2]。有研究表明,糖尿病患者因胰岛素分泌不足,引起糖、蛋白质、脂肪等代谢紊乱,使机体防御功能减退而造成DR[3]。但随着显微手术的普及,掌握适应证及选择适时的手术时机,糖尿病患者行白内障摘除加IOL植入,继而及时地行视网膜光凝术治疗,可明显降低DR 造成的低盲视力,这已被大多数眼科学者认可[4,5]。但对PDR IOL植入的患者能否行广泛视网膜光凝术,首先取决于术前瞳孔能否散大,这是实施广泛视网膜光凝术先决而必需的条件。若术前晶状体混浊程度均较轻, 建议首先术前尽可能行周边视网膜光凝后再行手术治疗,以减少术后激光盲区; 白内障术中应将周边皮质尽量冲洗干净, 保证后囊完整, IOL位于囊袋内;在为糖尿病患者选择IOL 时,尽可能选择大直径IOL,以6～6.5mm 较为合适。因瞳孔散大时, IOL光学部分与周边部视网膜产生像差,影响部分视网膜区域的观察,易造成该部位激光治疗的盲区[6]。所以,在治疗时要特别注意术眼的转动配合以及随时调整裂隙灯显微镜的角度,尽可能利用三面镜的中央镜,再配合患眼的转动可观察到包括后极部60°以上范围的眼底。IOL对激光有更高的通透率和更低的散射,加之屈光间质清晰度提高,本组患者所用的能量均明显下降,从100～360mW。时间设置0.1～0.2s ,以产生Ⅲ级光凝斑为宜,以尽可能减少或降低不良反应发生。
总之, 白内障IOL植入术后伴DR患者, 应尽早行FFA检查, 有光凝指征, 应立即行氩激光光凝, 决不姑息, 对稳定术后视力, 延缓或稳定DR进展, 提高患者生活质量有重要意义。
【参考文献】
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6张丽京,王少华,王理理,王毅,潘丽娟.白内障摘除联合人工晶状体置入术后糖尿病视网膜病变的激光治疗. 医学研究生学报,2004;17(3):230-232 |
