作者：郎妙兰
关键词 视网膜坏死；并发症；视网膜脱离；玻璃体切割
急性视网膜坏死是严重累及视网膜、损害视功能导致失明的眼科疾病。临床并不多见。本文报道1例单眼急性视网膜坏死的病例，就其发病原因、病情演变及并发症进行简要的分析总结。
1 病历报告
患者，女，50岁。本院退休护士。因左眼视物模糊进行性加重1个月就诊，一月前无明显诱因出现左眼发红，视力下降，不伴头痛、耳鸣及脱发，初诊为“左眼虹膜睫状体炎”，给予百力特眼药水频点左眼并散瞳。左眼红好转，但视力继续下降，遂转去山西省眼科医院诊治。门诊诊断为：“左眼葡萄膜炎”，给予静滴青霉素800万U及地塞米松(具体剂量不详)共10d，眼部注射地塞米松及妥拉苏林注射液，视力仍无好转。于2004年11月7日入院，当时查视力：右眼1.2，左眼0.1；入院检查：左角膜可见灰白色羊脂状KP()，前房深浅适中，房闪()，虹膜纹理清，瞳孔园，对光反应(+)，晶体清亮，玻璃体尘状混浊，视乳头颜色略淡，边界欠清，无新生血管，黄斑区中心凹光反射(-)，未见出血，静脉走行正常，下方及鼻上分支动脉黄白色节段状改变，视网膜脉络膜未见出血及渗出。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；入院后给予抗病毒药(无环鸟苷注射剂)抗炎，改善微循环及对症支持治疗，病情较前好转。出院后视力为：右眼1.2，左眼0.6；左眼结膜无充血，角膜KP(-)，房闪(-)，瞳孔药物性散大，晶体清，玻璃体尘状混浊，乳头色略浓，界清，网膜动脉分支可见较稀疏节段状改变，网膜无出血，中心凹光反射(+)。该患者2004年11月18日出院后一直药物维持治疗，于2004年12月28日突然出现左眼视物模糊，不伴眼红、眼痛，休息后症状不能缓解，遂再次就诊于山西省眼科医院，以左眼视网膜脱离，急性视网膜坏死收入院，眼科检查：视力右眼0.5，左眼指数／1尺，左眼前节(-)，晶体清，玻璃体尘状混浊，眼底颞侧视网膜青灰色隆起；眼压：右15mmHg，左15mmHg；玻璃体无脱离，无膜样形成，无条索状纤维增生；眼底检查：左眼网膜1／2脱离，颞侧中周部变性，黄斑区可见园形裂孔多个，距离视乳头4PD，于2005年1月4日在局麻下行左眼玻璃体切除加硅油填充术。1月10日左网膜颞侧激光封栏。2005年1月11日出院。患者出院后病情平稳，于2005年7月6日因取硅油住院，专科检查：玻璃体腔内硅油填充，可见硅油滴，视网膜颞下方轻度局限性隆起，5：00位可见园形裂孔，大小约1/4PD，表面可见增殖膜，余视网膜复位好。于2005年7月8日行左眼硅油置换+巩膜环扎术+C3F8眼内填充术。出院情况：视力右1.2，左手动／眼前。左眼结膜轻度水肿，角膜清，前房深浅适中，房闪(+)，瞳孔药物性散大，晶体轻度灰黄色混浊，玻璃体腔内气体充填，视网膜复位好。出院医嘱：0.3%洛美沙星眼水+0.5%可的松眼水+1%阿托品散瞳1次/d。2005年9月1日因左眼硅油取出术后2个月视物不见1周再次入院，入院查：视力手动/眼前，结膜无充血，角膜清，前房深浅适中，房闪(-)，瞳孔药物性散大，晶体灰黄色混浊，后部窥不清；眼压：右16mmHg，左20mmHg。B超示左视网膜脱离，左玻璃体混浊。入院诊断：复发性网脱(左)，并发性白内障(左)。2005年9月5日行左晶体超声粉碎+玻璃体切除+眼内激光+ C3F8填充内加压术。出院情况：右1.2，左手动／眼前。左眼结膜轻水肿，角膜清，前房浅，房闪(+)，瞳孔药物性散大，晶体缺如(手术)，玻璃体腔内气体填充，界面位于瞳孔区，表面增殖膜较前有所吸收，视网膜模糊可见在位。右眼前后节均未见异常。出院医嘱：0.3%洛美沙星眼水4次／d，0.5%可的松眼水3次／d，可明胶囊0.4g，口服3次／d，2周后复查。患者出院后病情基本平稳，但视力未能提高，仍为左眼手动／眼前，左眼结膜无充血、无水肿，角膜清，前房浅，房闪消失，瞳孔大小正常，后节情况同出院时，随访3个月病情未再发展。
2 讨论
急性视网膜坏死（ARN）是以急性葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉闭塞性炎症、视网膜坏死、后期出现视网膜脱离为特征的严重致盲性眼病［1］。本病的病因尚不清楚，多数学者［2］认为与疱疹病毒感染有关。可能是疱疹病毒感染引起的视网膜免疫反应。1971年日本Urayama等首先报道6例。临床分为三期［2］：①急性期。突然发病，有急性葡萄膜炎的的表现。②缓解期。发病2~3周后眼前节炎症消退，眼底出血及渗出开始吸收，病变区视网膜出现萎缩，玻璃体混浊加重。③晚期。发病1.5~3个月，视力急剧下降，出现网膜脱离并形成多个裂孔。本例患者的发病及病情演变基本与上述表现类似。本病的治疗，目前尚无有效的方法。一旦确诊，应尽早应用抗病毒药物治疗。如无环鸟苷等，对网脱者，可用光凝、冷凝及玻璃体切割术等治疗。玻璃体切割术中应对病灶区及边缘作广泛眼内光凝处理，从而限制ARN发展［3］，保证后极部视网膜的正常功能。本病发展迅速，预后极差，据统计，ARN患者发病1~7个月，约有75%～86%发生视网膜脱离，这是导致失明的主要并发症。近年来，玻璃体手术的应用，使大部分ARN患者保持视网膜复位，但晚期患者术前已有多发裂孔，并伴有严重视网膜脱离，术后视力恢复极差［1］。本例患者随访3个月视力无提高。
3 参考文献
［1］ 吴又凯.玻璃体切割治疗急性视网膜坏死的手术时机及疗效分析［J］.中国实用眼科杂志，2004，22（11）：899-901
［2］ 李万琛，吴化宇.常见眼底病鉴别诊断及治疗进展［M］.郑州：河南科学技术出版社，1993：122-124
［3］ 江睿，陈钦元，王文吉.急性视网膜坏死的手术治疗［J］.中华眼科杂志，1999，35（3）：293-296
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