作者：陈冬梅 作者单位：新泰市第二人民医院眼科，山东 新泰 271219
【关键词】 白内障摘除；人工晶体；急性闭角型青光眼 ；白内障
急性闭角型青光眼的发病机制中，晶状体较厚、相对位置较前、眼球轴长较短、前房浅起重要作用。研究证明，闭角型青光眼单纯采用晶状体摘除术能起到良好的降压作用［1］。我们2000年以来对合并白内障的急性闭角型青光眼患者采用单纯白内障摘除联合人工晶体植入术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 资料 所有合并白内障的急性闭角型青光眼患者，经局部及全身应用降眼压药物皆控制在21 mmHg以下，前房角镜检查，前房角窄II～窄IV,按Scheie房角分类方法行动态前房角镜检查，虹膜粘连1/2周以下。术前视力光感至0.1，眼压35.76～59.10 mmHg（1 mmHg为0.133 kPa），平均（43.26±6.15） mmHg。分为两组：I组32例（32只眼），男14例（14只眼），女18例（18只眼），年龄55～72岁，平均（68.01±5.44）岁。核硬度分级II～III级。II组11例（11只眼），男4例（4只眼），女7例（7只眼），年龄65～82岁，平均（75.02±4.29）岁。核硬度≥IV级。
1.2 手术方法 I组采用白内障超声乳化加人工晶体植入术。术前30分钟给20％甘露醇250 ml静脉滴注，并用复方托品酰胺散瞳3次。采用爱尔卡因表面麻醉或加球后麻醉，注射麻药后按压术眼10～15分钟。于角巩膜缘后2.0 mm做巩膜隧道切口。前房內注入粘弹剂玻璃酸钠，连续环形撕囊，水分离及水分层后，超声乳化吸除晶状体核，灌注清除晶状体皮质。扩大切口至3.0～6.0 mm，然后植入软性或者硬性人工晶体。卡米可林缩瞳，吸除残留粘弹性物质。II组采用小切口非超声乳化白内障摘除术。除作巩膜隧道切口长约5.0～6.0 mm，术中用晶状体圈套器娩出晶状体核，其余步骤同I组。术毕结膜下注射地塞米松2 mg加庆大霉素2万U。术后局部用抗生素和激素眼液。必要时加用托品卡胺眼液点眼，以活动瞳孔防止粘连。
1.3 结果
1.3.1 视力 两组患者术后视力均有显著提高。术后随访6～13个月，平均8.5个月，视力0.5～0.8者18只眼（占42％），≥0.8者25只眼，（占58％）。
1.3.2 眼压 术后出院时眼压为12～20 mmHg，平均（15.62±3.14） mmHg，1个月后复查眼压为13～18 mmHg，平均（13.61±2.27） mmHg,8个月复查眼压在14～19 mmHg，平均（14.15±3.28） mmHg。所有患者术后眼压均恢复到正常水平，且不需加用抗青光眼药物，收到显著疗效。
1.3.3 并发症 I 组2例、II组1例患者术后出现一过性眼压升高，给予口服降眼压药物，2～3 d后眼压皆降至正常。5例患者轻度前房炎症，局部点用激素眼水后消失。未发生前房出血、术后低眼压、脉络膜脱离等并发症。
2 讨 论
急性闭角型青光眼中，瞳孔阻滞是发生房角关闭的最主要因素。近年来研究表明，晶状体的位置和厚度的变化在闭角型青光眼的发病机制中起重要作用［2］。随着年龄的增加，晶状体混浊逐渐加重，晶状体变厚，且位置相对前移，前房变浅，导致瞳孔阻滞，眼压急剧升高，即急性闭角型青光眼急性发作。白内障摘除联合人工晶状体植入术是以不足1.0 mm厚的人工晶状体替代约5.5 mm厚的人眼晶状体，术后可明显加深中央及周边前房深度，使瞳孔缘与晶状体接触面后移［3］，房角重新开放， 解决了瞳孔阻滞 ，进而降低眼压。超声乳化手术中，相对密闭的前房内较大压力（30 mmHg左右）的灌注压对房角的冲击作用，乳化头前液体流动产生的声波的冲击力量，长时间的快速灌注，前房内注入粘弹剂可形成对房角粘连的钝性分离作用，可使房角开放，使眼压下降。另外，白内障手术本身也能影响房水产生及流出机制，引起术后眼压下降。故单纯白内障摘除联合人工晶体植入术是治疗合并白内障的急性闭角型青光眼较好的选择。若晶状体核硬度超过IV级，若行超声乳化术可增加角膜内皮的损伤，将增加眼内组织损伤危险，则推荐行小切口非超声乳化白内障摘除术。小切口非超声乳化白内障摘除术除晶状体核摘除的方式与超声乳化不同外，其余步骤基本相同，故两种术式术后降眼压效果无差异。
单纯白内障手术治疗合并白内障的急性闭角型青光眼，必须严格把握手术适应证：（1）急性闭角型青光眼房角关闭早期，青光眼病程短，用药物治疗能使眼压控制在正常范围。（2）前房角镜检查：虹膜粘连1/2周以下。对于急性闭角型青光眼的慢性期或者慢性闭角型青光眼的进展期，其眼压升高主要与房角的广泛粘连关闭和小梁网的继发性损害有关，因此白内障摘除人工晶状体植入联合小梁切除术（三联手术）为首选。三联手术操作复杂，手术的创伤大，术后并发症多。
总之，对于合并白内障的急性闭角型青光眼，在房角关闭早期或者药物可有效控制眼压者，行单纯白内障摘除联合人工晶状体植入术，能很好地控制眼压，迅速恢复视力，且简化手术程序，因此是合并白内障的急性闭角型青光眼患者的理想治疗方法。
【参考文献】
［1］ 葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察［J］.中华眼科杂志，2001，37：355358.
［2］ Marchini G, Pagliarusco A,Toscano A,et al. Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angleclosure glaucoma［J］.Ophthalmology,1998,105:20912098.
［3］ Hayashi K, Hayashi H, Nakao F ,et al .Changes in anterior chamber angle width and intraocular lens implantation in eyes with glaucoma ［J］.Ophthalmology,2000,107:698703 . |
