作者：兰榕，金辉，陈占彪
作者单位：福州市第一医院眼科，福州 350009
【关键词】 晶体，人工;白内障摘除术;超声乳化白内障吸除术;儿童
后发障是儿童白内障最常见的并发症，是导致术后视力下降的主要原因，故降低后发障的发生率对提高术后视力及减少弱视的发生非常重要，以往文献报道大多是术后行ND-YAG激光后囊切开术来治疗后发障 ［1-2］ 。笔者近年对儿童白内障采用白内障摘除人工晶体植入联合后囊连续环形撕囊术预防人工晶体术后后囊混浊，效果肯定，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2002年11月～2003年6月行白内障摘除人工晶体植入联合后囊连续环形撕囊术患者20例，男性14例，女性6例，年龄（6.2±1.4）岁（4～14岁），共28只眼;其中先天性白内障15例23眼，外伤性白内障5例5眼，术前视力光感～指数，外伤性白内障受伤至手术时间为2d～3个月，术后随访8～14个月。
1.2 方法 采用美国Storz公司的Protege超声乳化仪，利用其I/A系统进行灌注和抽吸，而未使用超声乳化功能;采用光学直径为5.5mm的人工晶体（美国Alcon公司）;应用SRK-Ⅱ公式计算人工晶体度数 ［3］ 。外伤性白内障无法测眼轴和角膜曲率半径者，参照健眼的屈光度选择人工晶体，手术均采用全麻加球后麻醉。软化眼球，做上方角巩膜缘后2mm隧道切口，宽5.5mm，内口达透明角膜内1mm，做前囊中心直径5.5mm连续环形撕囊，水分离，利用乳化手柄吸除皮质和软核，前房及囊袋内再注入玻璃酸钠，用截囊针针尖在后囊中央划开一小口，将玻璃酸钠注入后囊膜和玻璃体前界膜之间，使后囊膜和玻璃体前界膜分离，然后作一游离三角形的小瓣，反时针撕破后囊光轴区，直径4mm，囊袋内植入5.5mm直径的人工晶体，缝合切口1针。术后1～3d每日给予庆大霉素2万单位加地塞米松5mg结膜下注射，典必殊（妥布霉素地塞米松滴眼液）点眼，每日观察眼部情况，必要时活动瞳孔。术后4周常规进行眼底检查，验光配镜矫正视力，对有弱视的患儿行弱视治疗和训练，半年后重新验光，随访8～14个月。
2 结果
2.1 术后视力 术后8～14个月随访期内，视力<0.05者2眼（占7.1%），0.05～0.3者11眼（占39.3%），≥0.3者15眼（占53.6%），脱盲率92.9%，脱残率53.6%。
2.2 并发症 （1）葡萄膜炎:术后均有不同程度的葡萄膜炎，给予扩瞳及局部全身应用激素后，控制了葡萄膜反应。（2）后发障:有2例分别于术后3，6个月出现较重的后发障，发生率7.1%。
3 讨论
儿童白内障是儿童常见的致盲原因，其后发障的发生率较成人明显高，几乎达100%，因此如何处理后发障已成为儿童白内障手术的重要课题。现研究已证实，手术中残留的晶体上皮细胞的增生、移行纤维化是后囊混浊的主要因素，手术中产生的炎症细胞和色素细胞也参与了后发障的形成 ［4］ 。到目前为止尚未有任何手术方式可以保证彻底清除晶体上皮细胞。目前临床常用的治疗后发障的手术方法有ND-YAG激光后囊切开术、二期截囊手术和前段玻璃体切割联合后囊切开术。
行ND-YAG激光后囊切除术，由于儿童不配合，易复发，切除的囊膜碎屑脱入玻璃体不容易吸收，易导致人工晶体损伤致弦光，术后引起黄斑囊样水肿较常见，还受到资金、设备、技术限制而不能在基层医疗机构开展，应用范围有限。二期截囊手术虽然手术较简单，但由于二次手术，可能对眼组织造成进一步损伤。前段玻璃体切割联合后囊切除术，取得较好的临床效果;但玻璃体切割会破坏眼球结构完整性，是否引起黄斑囊样水肿还有待进一步研究。后囊连续环形撕囊要求手术显微镜必须成像清晰景深好，光源不宜太强，充分的麻醉及良好的术中眼压是手术成功的必要，尽量降低眼压，减少灌注量，减慢灌注速度，充分使用黏弹剂。植入人工晶体前行后囊环行撕囊与植入后行后囊环行撕囊比较，前者具有良好手术视野和操作空间，术中不刺激虹膜等优点。后囊连续环形撕囊要求术者具有娴熟的环形撕囊的操作技巧，所撕开的孔缘要光滑，撕开的孔要较前囊撕囊孔小，这样可以借助前后囊孔的张力，使人工晶体植入囊袋内较稳固，不容易移位，偏移，后囊孔恰好位于人工晶体光学中心，形成密闭空间，防止细胞增殖。术后对学龄前儿童要尽早进行弱视治疗和训练，密切随访，及时处理并发症。本组28例患儿采用后囊连续环形撕囊，仅2例出现后发障，大大降低了后发障的发生率，出现后发障的主要原因是，术中残留眼内的晶体上细胞的增生移行和纤维化以及术中创伤产生的色素细胞、炎症细胞所致。
笔者认为，后囊连续环形撕囊可以有效清除中央区后囊混浊，保持视轴清亮，有较好的房水与玻璃体之间的屏障，防止玻璃体脱出。但该手术难度大，尚需观察远期疗效。
【参考文献】
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［2］ 王 军，孙保忧，扬晓慧，等.掺钕钇铝石榴激光治疗人工晶体眼后囊浑浊的视功能评价方法［J］. 中华眼科杂志， 2002，38（9）;556-561.
［3］ 林振德，李绍珍. 小切口白内障手术 ［M］.北京:人民卫生出版社，2002:86.
［4］ 李筱荣，孙慧敏，袁佳琴.白内障摘除人工晶体植入后晶状体后囊膜混浊的基础研究［J］. 中华眼科杂志， 2001，37（6）:476-480. |
