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3 讨论
虽然LASIK目前仍为角膜屈光手术的主流术式［４］，但由于角膜瓣所引起的并发症以及继发性圆锥角膜严重威胁眼的屈光功能和眼的完整性，以及不能应用于较薄的角膜［10］，使得角膜表面切削术得到再次重视。PRK是准分子激光角膜表面切削术的一种，是一种简单、安全和有效的治疗近视、远视和散光等屈光不正的方法［１，２］，但其最大的劣势在于产生haze和屈光回退，在治疗高度近视患者时更加明显［11］。已有研究表明在PRK术中应用MMC可以有效预防haze的发生［6～8］。
MMC是一种化疗药物，利用其可以调控瘢痕形成的作用，已广泛应用于青光眼滤过手术、翼状胬肉切除以及结膜、角膜上皮瘤的治疗［１２，１３］。其药理作用为通过抑制胸苷酸合成酶及与DNA双链交叉联结来阻碍DNA复制及RNA和胶原蛋白的合成，还可使DNA解聚。所以，可以抑制角膜上皮细胞、基质细胞、内皮细胞、结膜细胞以及Tenon囊纤维细胞的增殖［１４］。
由于MMC具有细胞毒性，可以抑制角膜上皮细胞的增殖，有可能对PRK术后上皮的修复造成影响。本研究结果表明，与BSS组相比，MMC组的角膜上皮修复没有延迟，与有关报道一致［１５］。所以MMC对于角膜上皮的生长是安全的。
已有研究表明在PRK术中应用MMC可以有效预防haze的发生［６～８］。Taeim等［１６］在实验中观察到，术后早期，MMC组和对照组表现出相同程度的轻度haze，6周以后，对照组出现明显的haze，而MMC组haze仍旧较轻，12周对照组的haze情况仍较严重，而MMC组haze几乎消失。此结果与本研究基本一致。本研究中，术后1周MMC组和BSS组haze程度基本一致，差异无统计学意义；术后4周，BSS组haze明显加重，MMC组haze轻度加重，差异具有统计学意义；12周时 BSS组haze仍然较重，MMC组haze已经减轻，差异具有统计学意义。在另一项研究中，Taeim等［１７］利用紫外线照射PRK后角膜基质床的方法探索MMC对haze的抑制作用。紫外线可以穿透整个角膜，加重角膜基质的损害，延长角膜愈合的时间以及引发更严重的haze。结果发现，MMC可以很好的抑制haze的形成，同对照组相比，效果相当明显。总之，在PRK术中应用MMC确实可以有效预防haze的形成。
但MMC如何抑制haze的形成，其机制仍然不明［９］。随着角膜上皮的刮除，角膜细胞的调亡启动了角膜修复的过程［１６］。凋亡细胞激活周围的角膜细胞，使其增殖，填充到前基质层，在这个过程中，激活的角膜细胞可以转化为成纤维细胞和成肌纤维细胞［１８］。而成肌纤维细胞是影响角膜透明性的主要决定因素，也就是haze的影响因素。有研究表明MMC通过诱导角膜细胞凋亡减少PRK术后角膜细胞的数量来减轻haze和瘢痕的形成［１９］。本研究表明，MMC组确实减少了PRK术后角膜细胞的数量，与BSS组相比，12周时仍少于正常。Taeim等［１６］在实验中同样观察到角膜细胞数量的显著减少。通过DAP染色，Taeim等发现PRK术后2周，MMC组出现严重的细胞凋亡，但随着时间延长，凋亡细胞逐渐减少，12周时反而低于对照组。Marcelo等［２０］也有相似的结论。这是由于MMC不但诱导角膜细胞凋亡，同时也诱导激活的角膜细胞凋亡引起。
已有研究表明，成肌纤维细胞的出现，是导致haze和屈光回退的主要因素［１６，２１］。而TGFβ2是促使角膜细胞分化为成肌纤维细胞的主要因素［２２］。成肌纤维细胞表达α激动蛋白(αSMA)，可以将其进行化学标记，来证明成肌纤维细胞的存在。Taeim［１６］用此方法在研究PRK后角膜成肌纤维细胞的表达中发现，术后3周，所有手术后角膜均出现αSMA阳性细胞，未用MMC的对照组出现最多，全部位于上皮下和浅基质层中。术后12周，对照组角膜后部基质中也出现αSMA阳性细胞，而MMC组角膜后部基质没有出现，对照组αSMA阳性细胞远远多于MMC组，且αSMA阳性细胞数目与haze的严重程度成正相关。Sonal等［２３］在利用RTPCR研究PRK术后多种因子在角膜基质中的表达时发现，TGFβ2的mRNA的变化最大。正常角膜仅有少量的TGFβ2mRNA表达，但在术后21 d，TGFβ2 mRNA表达比基线数量增加300倍，此后有所下降，但在90 d时，表达仍然高于基线水平。TGFβ2受体mRNA表达情况与TGFβ2 mRNA表达相似。说明TGFβ2在PRK术后角膜的修复过程中发挥着重要作用。以上研究结果也验证了本研究TGFβ2免疫组化的发现。通过染色结果很清楚的看到，BSS组中TGFβ2在术后1周大量表达，较MMC组表达强烈；术后4周，BSS组TGFβ2无明显变化，MMC组表达较1周时轻度降低；术后12周，BSS组TGFβ2同术后4周，MMC组TGFβ2表达再次降低。与TGFβ2 mRNA的变化相一致。所以MMC抑制haze的机制之一可能为：MMC抑制了TGFβ2的表达，继而减少了角膜细胞转化为肌成纤维细胞的可能，使肌成纤维细胞数目降低，从而haze减轻。
但MMC怎样抑制了TGFβ2的表达，是诱导角膜细胞凋亡引起，还是其他途径，需要进一步研究。MMC的毒性作用，如导致角膜内皮细胞的凋亡，过高的浓度和作用时间会使培养的人角膜细胞死亡等［２４］已有报道，所以怎样选择合适浓度的MMC以及作用的时长是我们需要考虑的问题。并且还需要进一步研究MMC对角膜的生物作用，理解其全部机制，有助于选择更佳的手段预防haze的产生，使准分子激光表面切削术成为完美的术式。
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