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1.2.3手术方式
1.2.3.1角膜层间烧烙术 轻轻拭去水肿角膜上皮组织达角膜缘，12∶00和3∶00角膜缘内1.5mm，做横行和纵形3mm长，约1/2厚板层角膜切口，虹膜恢复器分别从12∶00，3∶00切口，钝性潜行分离角膜板层达360°用虹膜恢复器伸入板层角膜下，烧灼角膜基质，使之轻微发白皱缩，生理盐水层间清洗，分别缝合切口。
1.2.3.2新鲜羊膜移植术 去除疏松角膜上皮，沿角膜缘剪开球结膜，将取制好的羊膜(上皮面向上)紧贴平铺于角膜面，用10/0尼龙线间断缝合16针,埋线头。
1.2.3.3角膜灼烙联合羊膜嵌入移植术 去除松弛角膜上皮，根据角膜病变的大小选取角膜环钻(尽量选取大直经的环钻)，去除坏死组织，充分暴露病变面下健康角膜(不能超越角膜缘)，沿环形角膜缘向外分离2mm，形成板层隧道。虹膜恢复器在植床面反复灼烙，使角膜植床面呈浅灰白色，生理盐水清洗植床面，将制好的羊膜，直径大于角膜植床1mm上皮面向上，铺平于角膜上，用虹膜恢复器将羊膜植片嵌入角膜缘板层隧道，100尼龙线间断或连续16～24针固定并埋藏线结，使羊膜片与角膜植床间紧密贴伏。全部手术均在显微镜下和表面麻醉下完成，术毕给予抗菌消炎处理，术眼加压包扎。有青光眼患者术前14d已采用睫状体激光光凝术，将眼压控制在正常范围。术后每日换药,加压包扎5～7d后,抗生素及糖皮质激素滴眼液开放滴眼,1～2mo后拆线。
2结果
2.1近期疗效 近期疗效见表1。术后14d复查，角膜灼烙术1眼，角膜缘有少数小泡，但眼部刺激症状不明显，给予局部药物治疗。术后2mo复查，出现角膜大泡及角膜刺激症状而再次手术。新鲜羊膜移植术后10～14d，3眼出现疼痛，羊膜开始溶解，14d后羊膜逐渐溶解至消失，术后1～2mo再次出现角膜大泡及角膜刺激症状而再次手术。复发4例再次手术时都采用角膜灼烙联合羊膜嵌入移植术，术后当天眼部刺激症状消失。角膜灼烙联合羊膜嵌入移植术患者，术后当天疼痛消失，14d角膜大泡吸收,羊膜和角膜水肿明显减轻，角膜上皮修复，21d角膜表面羊膜部分吸收，无感染等并发症。
2.2远期疗效 随访6～18mo，角膜灼烙术1眼和新鲜羊膜移植术3眼，角膜上皮光滑，角膜呈灰白色。其中2眼角膜缘有少数小泡，角膜轻度水肿，有轻微眼部刺激症状。角膜灼烙联合羊膜嵌入移植术10眼，眼部无刺激症状，角膜上皮光滑，角膜基质层呈半透明，无大泡性角膜病变复发，无新生血管形成。视力：无光感2眼(青光眼绝对期2例);光感3眼;手动2眼;指数10眼;视力0.02者1眼。均有不同程度地提高。
3讨论
BK是眼前段手术与病损常见的并发症，尤其近年来人工晶状体植入术在基层医院普遍开展，更加剧本病的发生。其主要是各种原因破坏角膜内皮细胞使之广泛损伤后，角膜内皮功能失代偿[1]，伴有角膜上皮水泡和大泡角膜基质水肿为特征的一类疾病。由于角膜上皮层的神经极为丰富，角膜上皮下大泡的形成，眼睑运动揉擦，大泡的破
表1 近期疗效比较
角膜灼烙羊膜移植角膜灼烙联
合嵌入羊膜移植例数(眼)26 10术后症状消失(h)72 24～4824角膜上皮修复(d)10～1210～127羊膜溶解(d)7～1421反复(眼)130
溃使角膜上皮从前弹力层广泛脱离，刺激角膜上皮间的神经末梢，而引起眼部剧烈疼痛等刺激症状。基于BK的发病机制，目前认为穿透性角膜移植术是消除症状，改善视力最好的方法，因此对于有可能恢复视功能的BK患者，首先选择穿透性角膜移植术。对有青光眼、虹膜广泛粘连等各种并发症或视功能较差，不适合选择穿透性角膜移植术，为单纯解除眼部症状而不受角膜材料限制的患者，可采取角膜层间烧烙术、羊膜移植术、角膜灼烙并施行新鲜羊膜嵌入移植术等术式。角膜层间灼烙术是通过热灼烙在角膜层间形成一薄层纤维结缔组织,作为一“屏障”阻挡水分不向前渗漏，从而减轻角膜水肿，但是单纯角膜层间灼烙，角膜上皮下神经纤维末梢的暴露及灼伤，使术后眼部疼痛症状持续一段时间。角膜层间的灼烙无法操作到使整个角膜面灼烙到位，故不能起到完全阻挡水份“屏障”作用。本组病例1眼(50%)2mo后，出现大泡性角膜病变的复发。眼表上皮细胞的正常增生和分化有赖于上皮下正常基底膜的存在。基底膜主要由Ⅳ型胶原、Ⅶ型胶原和层粘连蛋白组成，可以促进上皮细胞移行和分化，增强基底上皮细胞粘附，防止上皮细胞调亡，羊膜同样含有Ⅳ型胶原、Ⅶ型胶原、整合素、板层体等多种成分[2]。根据羊膜的生物特性，利用羊膜修复眼表创面，提供一个理想的基底膜，促进上皮创面的愈合[3]。但单纯羊膜移植术对于大泡性角膜病变病程长，角膜内皮损伤破坏程度和范围大的，不可逆大泡性角膜病变患者[4]，在短期内是可以缓解症状，但角膜基质层没有一定的“屏障”作用，待羊膜逐渐溶解后,可再次出现角膜大泡，本组病例3眼(50%)1～2mo后，出现大泡性角膜病变的复发。角膜灼烙联合羊膜嵌入移植术，是兼并上述两种术式的优点，通过角膜创面灼烙形成一纤维组织屏障，阻止房水向前渗漏，再利用羊膜直接覆盖在角膜植床面，并镶嵌入角膜缘下隧道内，有利于新生角膜上皮移行于羊膜表面，使羊膜不易早期出现溶解，在角膜上皮下保留时间较长，促进角膜内皮功能的恢复和角膜上皮修复。在角膜面有纤维组织屏障和生物组织屏障，减少房水对角膜的渗入，减轻角膜水肿，阻止大泡的形成。本组10眼病例，术后眼部刺激症状消失，角膜基质层呈半透明，无大泡性角膜病变复发。因此我们认为角膜内皮功能损伤严重，大泡性角膜病变病程长或有青光眼等并发症，不考虑行单纯羊膜移植。而角膜灼烙联合羊膜嵌入移植术手术简单，效果明显，不仅能解除患者的痛苦，而且能保存和恢复患者仅有的部分视功能,值得临床推广应用。
【参考文献】
1张红松，罗军秀.角膜板层烧烙联合羊膜移植治疗大泡性角膜病变.国际眼科杂志 2007;7(3):824
2胡柯,赵敏.羊膜中生物活性物质的研究进展.国际眼科杂志 2004;4(4):685688
3赵东卿,孙秉基，罗翠平，等.羊膜移植术在治疗大泡性角膜病变中的应用价值.眼科研究 2001;19(4):338340
4游向东，左文洲.新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变.临床军医杂志 2003;31(4):39 上一页 [1] [2] |
