作者：胡颀 刘小阳    作者单位：湖南省人民医院

　　【关键词】  视网膜

　　视网膜脱离是指视网膜的神经上皮层、色素上皮层之间的分离，是严重危害视功能的疾病，多见于高度近视眼。儿童视网膜脱离40%以上继发于外伤［1］。因年龄小，意识不到疾病的危害性，儿童视网膜脱离往往得不到及时的手术治疗及护理。本文分析了我院2003年1月～2007年7月收治的年龄在14岁以下的儿童视网膜脱脑的临床资料，总结30例儿童视网膜脱离的护理体会。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本组30例均单眼患病，右眼19例，左眼11例；男性25例，女性5例。年龄5～14岁，平均10岁。根据病人的主观症状及是否出现斜视、白内障等并发症确定视网膜脱离时间，最长达18个月，最短7天，平均3.2个月。有外伤史的15例，发病前有手术史的12例，比以往报道的高，屈光状态，高度近视眼（-6.0 DS以上）10例，其余为低度近视、正视或远视。术前黄斑脱离有4眼。

　　1.2  裂孔情况  15眼为单孔，14眼为多孔，最多为6个裂孔，5眼为巨大裂孔。裂孔形态似马蹄孔居多。1眼未找到裂孔。

　　1.3  网脱分级情况  按PVR分［2］，A级5眼，B级12眼，C级10眼，D级3例。

　　1.4  手术方法  手术均在全麻下进行。充分散瞳后在间接眼底镜下冷凝裂孔，并作360°周边部推顶球壁检查眼底以防遗漏裂孔。对变性区和可疑区进行轻度冷凝（微白），根据裂孔的形态和部位及视网膜脱离的部位作放液、环扎加压注气。根据PVR分级情况，决定是否进行玻璃体切割手术，共有10眼行扣带术，与玻璃体切割联合手术并进行气液交换，其中3眼作了白内障摘除+人工晶体植入术。根据视网膜复位情况术中注气或硅油。

　　2  结果

　　2.1  疗效标准  治愈：视网膜完全复位，裂孔封闭。好转：裂孔封闭，仍有少量视网膜下液。无效：裂孔未闭合，视网膜未复位，30例患儿25眼1次手术，其余5眼经2次或2次以上手术，出院时25眼治愈，4眼好转，1眼未愈，治愈率83.3%，视力愈后见表1。

　　表1  手术前后矫正视力眼（略）

　　3  护理

　　3.1  术后饮食指导  术后清醒6小时可进食半流质饮食，以后无特殊情况则改为普通饮食。由于手术的刺激，术中牵拉眼肌以及被动的限制，眼部不适，药物副作用而出现食欲差。要鼓励患儿进食可少量多餐，多食营养丰富富含维生素，高纤维素，易消化的食物，保持大便通畅，以免因用力时引起眼内出血，诱发视网膜再脱离。

　　3.2  注重心理护理  患儿离开了自己熟悉的生活和学习环境，加上术后眼部疼痛和对失明的恐惧，很容易丧失安全感，产生恐慌烦躁不安的心理状况，进而情绪激动加重眼痛，不利于网膜复位，在护理患儿时要有亲切感，使患儿相信护士，重视患儿的感受，鼓励患儿表达自己的感情及需要。应用生动活泼、富有漫画色彩的语言与患儿聊天，告知患儿怎样才能使他尽快恢复。

　　3.3  术后眼痛的观察护理  一般术后创口疼痛或因术中牵拉眼肌过多引起的疼痛，多发生于手术当天及术后第1天，给予止痛药后眼痛可以缓解。要特别警惕气体膨胀引起眼压升高所致的眼痛，发生于术后6～8h，72h达高峰，我科使用的C3F8，膨胀倍数为3.5～4倍［3］，表现为术眼肿胀，伴同侧头痛，部分患儿出现恶心、呕吐。针对气体膨胀的时间特点，密切观察术眼疼痛的时间、性质，一旦发现立即报告医生，及时采取降眼压措施，包括房水抑制剂，局部或全身应用降眼压药物甘露醇，必要时可放出部分气体，教会患儿家属使用缓解疼痛的技术，如听音乐与交谈，分散注意力，反应性葡萄膜炎引起的疼痛，由于手术创伤刺激，特别是冷凝过度会引起此症，病人头痛或眼痛加重，眼球压痛明显，检查眼压不高，角膜后KP(++)，房水混浊，给予消炎痛、地巴唑口服，地塞米松结膜下注射，很快好转。

　　3.4  体位的护理  玻璃体腔内注入气体或硅油的患儿术后应保持一定的体位，以便气体或硅油顶压裂孔，压平视网膜，根据裂孔的部位决定体位，10～2点的单纯上方裂孔取半坐卧位，左2～4点钟裂孔取右侧卧位，在８～10点钟裂孔取左侧卧位，在4～8点钟裂孔取头顶低位，在多个象限裂孔取面朝下体位，根据术后第1天观察，让封闭不好的裂孔处于最高位，如果气体变小不能顶压裂孔作用时，可以侧卧，但不能仰卧位，以防渗出物血液积聚黄斑区，形成黄斑前膜，影响术后视力。要向患儿家属及患儿说明体位的目的，指导并督促正确执行体位，若注入的是空气，坚持4～5d的体位即可，若注入惰性气体（C3F8）一般应坚持2周，每天坚持8h以上。体位坚持的时间,目前各学者尚未统一，李华春认为每天坚持头低位16h以上，4～6d，气体尚未完全吸收，每天仍需坚持6h以上［4］。赖小玲等认为每天保持头低位8～16h以上，对促进视网膜复位避免并发症的发生起积极作用［5］。

　　3.5  出院指导  1） 饮食指导，用药指导，告诉患儿及家属，出院后继续按医嘱用药，教会其掌握正确的滴眼药方法和注意事项，眼内注入惰性气体者不宜乘坐飞机，尽量避免头部震荡，避免眼球过速转动，以免发生视网膜再次脱离。2）休息与活动  一般住院时间为7d左右，所以出院后，告诉行注C3F8气体的患者要坚持术后的体位2周，3个月内避免剧烈运动，避免用眼过度。3）复查时间  出院后1周回院复查，以后复查视病情而定，如出现眼前闪光、视物变形、眼痛，视力下降应及时来院复查。

　　4  讨论 
   
　　手术后精心护理，儿童视网膜脱离是提高治愈率的有效措施，但由于儿童自我保健意识淡薄，像视网膜脱离这类无明显自觉不适的疾病很难早期发现，本组患儿平均就诊时间为3.2个月，大大超出了成年患者的就诊时间。本组患儿有外伤史15例，有手术史12例，占50%，说明外伤是儿童视网膜脱离的重要因素［2］。巨大裂孔和就诊时间长是影响治愈率的重要因素，在好转或未愈的病例中，2例为巨大裂孔，2例为网脱1年或1年半来院就诊者，儿瞳网脱的治疗需做好相关的社会宣教，以免就诊时间较晚，PVR分级较高，影响治愈率。

　　【参考文献】

　　［1］ Fivgas GD, capone A, Pediatric rthegmatogenous retinal detachment［J］. Joural of Retinal and vitreous Diseases, 2001,21:101

　　［2］ 姜燕英,黎晓新.儿童孔源性视网脱离手术治疗特点及疗效分析［J］.中华眼科杂志,2001,37:16

　　［3］ George.spaeth著,谢立信主译.眼科手术学-理论与实践［M］.北京:人民卫生出版社，2004:556

　　［4］ 李华春.网脱气垫在黄班裂孔视网膜脱离,术后护理的应用［J］.交通医学,2003,17(3):342-343

　　［5］ 赖小玲,陈红梅,黄爱明.玻璃体腔内注气术治疗黄斑裂孔视网膜脱离的体位护理［J］.护士进修杂志,2005,15(10):753