作者：张红松，罗军秀    作者单位：（100029）中国北京市，中日友好医院眼科

    【摘要】  目的：研究角膜板层烧烙联合羊膜移植治疗大泡性角膜病变（bullous keratopathy，BK）的疗效。方法：对12例（12眼）BK患者采用角膜板层烧烙联合羊膜移植治疗，其中绝对期青光眼7例，人工晶状体眼4例，角膜穿孔伤1例。结果：患者12例术后眼部疼痛等刺激症状均消失，随访3～48mo均未发现BK复发及并发症的发生。结论：角膜板层烧烙联合羊膜移植可有效地控制BK的症状，防止BK的复发，是治疗BK可供选择的有效方法。

    【关键词】  大泡性角膜病变；角膜板层烧烙；羊膜移植

     Treatment of bullous keratopathy by lamellar cauterization of the cornea combined with amniotic membrane Transplantation

    Hong-Song Zhang, Jun-Xiu Luo

    Department of Ophthalmology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

     AbstractAIM: To study the clinical effects of lamellar cauterization of the cornea combined with amniotic membrane transplantation (AMT) in treating Bullous Keratopathy (BK). METHODS: A total of 12 cases (12 eyes), including 7 cases absolute glaucoma and 4 cases intraocular lens implantation and 1 case corneal penetrating injury, were treated by lamellar cauterization of the cornea combined with AMT. RESULTS: The orbital pain symptom was relieved and disappeared in these 12 patients. No recurrences of BK or complications were observed in the following 3 to 48 months. CONCLUSION: Treating BK by lamellar cauterization of the cornea combined with AMT can effectively alleviate the symptom and prevent recurrence.

    · KEYWORDS: Bullous Keratopathy; Lamellar Cauterization; amniotic membrane transplantation

    0引言

    大泡性角膜病变是由各种机械、物理、化学、生物因素引起的角膜内皮功能失代偿，在角膜上皮下反复出现水泡，不但影响视力，还给患者带来了剧烈刺激症状和痛苦。对于该病的治疗一直是较为棘手的问题，虽然角膜移植疗效肯定，但受角膜材料来源紧张、费用高和术后出现排斥反应的限制，不能很好的推广。我院自2002-01以来，采用角膜板层烧烙联合羊膜移植的方法治疗12例（12眼）BK患者，有效地减轻了BK患者的痛苦，防止了复发，获得了满意的效果，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 本组12例（12眼），男7例，女5例。年龄43~78岁。绝对期青光眼7例，白内障摘除+人工晶状体植入术后3例，青光眼白内障联合术后1例，角膜穿孔伤后1例。术前视力无光感者8例，光感者1例，眼前手动者2例，眼前指数者1例。所有患者均有明确的BK表现：明显的眼睑痉挛、眼部磨痛、畏光、流泪，角膜均有大小不等的上皮型水泡，角膜基质水肿及混浊，多数眼内结构视不清。病程为6mo~2a。

    1.2方法

    1.2.1羊膜的采集 无菌操作下取HBsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒和梅毒均阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘，将胎盘用无菌生理盐水冲洗干净，置于含青霉素80kU/L，链霉素50kU/L及二性霉素B 2.5kU/L的生理盐水中浸泡10min，通过羊膜和绒毛膜之间的潜在间隙进行钝性分离获取羊膜。剪成3cm×4cm大小，放入900mL/L甘油瓶中脱水24h后转移至另一甘油瓶内，密封放入4℃冰箱保存。使用时从瓶中取出，用生理盐水冲去甘油，再泡入4MU/L庆大霉素平衡液中，复水30min后使用。所制羊膜均于取材后48h内使用。

    1.2.2手术方法 手术均在局麻和手术显微镜下完成。沿角巩膜缘行360°剪开球结膜，在距离角膜大泡较近的角巩膜缘处行角巩膜隧道切口至角膜板层，深达1/2~2/3角膜厚度，范围尽量包括完整的角膜大泡。用虹膜铲烧烙角膜基质层，使基质层出现皱缩发白。将复水后的羊膜取出，平铺于角膜表面，上皮面朝下，用10-0尼龙线连续缝合于结膜与角巩膜缘上，使羊膜与角膜紧密相贴。术毕抗生素眼膏点眼，单眼四脚绷带包扎。术后前3d，每日打开绷带点药观察，再四角绷带加压包扎，3d后打开四角绷带常规给予抗炎及对症治疗。

    2结果

    BK患者11例于术后1d眼痛等症状全部消失，1例患者于术后3d眼痛等症状也全部消失，羊膜与角膜紧密相贴。2~3wk左右2例患者羊膜部分溶解、脱落，但这时角膜完全上皮化，荧光素不着色。随访3mo~1a，无1例大泡复发，角膜表面光滑，患者无任何自觉症状。

    3讨论

    大泡性角膜病变是由于各种原因严重破坏角膜内皮细胞，致使角膜内皮失代偿，无法维持其正常的泵功能，从而产生严重的角膜基质水肿及上皮下水肿，导致角膜上皮形成水泡，患者出现严重刺激症状，眼部剧烈疼痛。目前尚无理想的治疗方法，亲水性角膜接触镜只能缓解症状不能防止大泡形成，一旦感染，将会造成更大的灾难。目前认为穿透性角膜移植术是解决症状、改善视力的最好方法，因此对于视功能良好、有恢复视力可能的BK患者首选穿透性角膜移植术，既能解除症状，又能改善视力；但对于某些视功能差、恢复视力的希望极小、单纯为解除症状的患者，受角膜材料来源紧张的限制，选择角膜移植并非合适。为解除患者痛苦，人们在不断寻求其它方法。

    羊膜是一层较厚的基底膜组织，富有Ⅳ、Ⅴ型胶原和层粘连蛋白，具有活跃的物质转运功能，能允许一些小分子物质如尿素、葡萄糖、氯化钠等通过[1]，基底膜还可产生多种生长因子、如bFGF和HGF、转化生长因子β等，有促进上皮细胞的迁徙、增强基底细胞的粘附、以及促进上皮细胞分化、阻止上皮细胞凋亡的作用[2]。羊膜的基底层一侧含有独特的间质成分，能抑制转化生长因子β信号增生和正常人类角膜和角膜缘纤维母细胞的肌纤维母细胞分化，故羊膜移植能减少瘢痕[3]。另外羊膜不表达HLA -A1BC及DR抗原或微球蛋白，且因其具有无血管的基质，故移植后很少发生免疫排斥反应[4,5]。由于羊膜具有以上属性，又较易于取材，显示了其在大泡性角膜病变治疗中的优越性。

    我们对大泡性角膜病变行角膜层间分离后进行烧烙，使其在层间产生一薄层纤维结缔组织，阻挡水分向前渗漏[6]，还因角膜板层切开而切断神经分布密集敏感神经末稍纤维，阻断了恶性刺激的传导，可以明显缓解角膜刺激症状[7]。同时又行羊膜移植，改善了基质微环境，减轻炎症反应，促进角膜上皮迅速恢复，重建正常角膜表面，并形成稳定的眼表组织结构，从而进一步消除眼部刺激症状，有效地防止了大泡的复发。本组12例经手术治疗后，经3mo~4a的随访，无1例大泡复发，患者无任何自觉症状。但我们的病例数较少，需在今后的工作中扩大样本数。

    【参考文献】

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    3 Tseng SC, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol ,1997;124(6):765-774

    4陈炜,刘祖国.羊膜移植治疗大泡性角膜病变.中国实用眼科杂志,2002;20(4):297-298

    5张映萍,谢梅芬,何时兰,刘妍,谢铁强,陈海蒂.新鲜羊膜与保存羊膜移植治疗严重眼表疾病疗效比较.眼科新进展,2006;26(1):51-53

    6李冰,李晋春,王效武.角膜层间灼烙联合羊膜移植治疗大泡性角膜病变.中国实用眼科杂志,2003;21(2):153

    7严灿荣,宋洪妮,郑彪,王少美,冯晓津,梁轩伟,李瑞庄.角膜层间冷冻联合羊膜移植术治疗大泡性角膜病变临床研究.国际眼科杂志,2004;4(5):941-943