作者：姜文浩

　　【摘要】 目的 探讨转型医生从白内障囊外摘除转变为超声乳化吸出术的手术技术转变过程中所面临的问题和解决对策。方法 对100例100眼拟行白内障复明性手术入选本研究。常规术前检查和术前准备，术前1h散瞳，球周麻醉、以穹隆部为基底行结膜切口，在角巩缘后2mm行巩膜隧道刀切口长4mm，宽6mm，以3mm前房穿刺刀穿刺入前房，连续环形撕囊，水分离和水分界，使晶体核自由旋转，拦截劈核超声乳化吸除晶体核，灌注抽吸残留皮质，植入IOL，切口自闭或缝合1针关闭切口。观察术中、术后并发症发生情况及术后效果分析。结果 100眼中顺利完成超声乳化术72眼（72%），12眼转为ECCE手术。术中后囊破裂21例（21%），撕囊失败11例（11%），虹膜损伤6例（6%），玻璃体积血3例（3%），未能植入晶体2例（2%）;术后角膜水肿28例（28%），一过性高眼压6例（6%），人工晶体后皮质残留3例（3%），瞳孔变形3例（3%），无张力性扩瞳3例（3%），后房型人工晶体半脱位1例（1%）。结论 手术过程中每一步规范操作，是初学者顺利完成白内障超声乳化人工晶体植入术的保证。

　　关键词 初学者 白内障 超声乳化 并发症

　　白内障超声乳化人工晶体植入术已非常完善，效果得到了肯定，但从ECCE向超声乳化转变是一个较困难的学习过程。本文对开展白内障超声乳化人工晶体植入术最初的100例进行了回顾性总结。现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2001年10月～2002年10月最初行白内障超声乳化人工晶体植入术100例（100只眼），98例为老年性白内障，2例为并发性白内障，男55例，女45例;年龄48～83岁。所有病例选择Ⅲ级及Ⅲ级以下核（按locs晶体核分级）其中Ⅲ级核41例，Ⅱ级核57例，Ⅰ级核2例。术前视力0.3 ～光感。

　　1.2 方法 术前行A超、角膜屈率，按SRKⅡ回归公式计算出人工晶体度数，用直径6mmPMMA硬质人工晶体（Alcon公司），使用瑞士Oertli公司的OS3白内障超声乳化仪，参数设置:超声能量20%～60%，负压吸引80～450mmHg，流量20ml/min。记录术中合并症及术后结果。手术方法:采用眼球周麻醉、倍诺喜表面麻醉，压迫降眼压，做上方7mm以穹窿部为基底的结膜瓣，巩膜烧灼止血，10:00～12:00方位角膜缘后2mm制做6mm反眉弓巩膜隧道切口（内口用3mm的宝石刀穿刺入前房），2:00处角膜缘辅助切口;爱维玻璃酸钠维持前房，连续环行撕囊、水分离;十字凿刻、四分核、劈核对晶体核超声乳化、吸出;IA冲洗皮质、爱维玻璃酸钠维持前房，扩大内切口至6mm，植入人工晶体;1%卡米可林缩瞳，BSS液冲洗，不缝合或缝合切口1针，结膜下常规注射。合并症的处理:早期后囊破裂改做ECCE+IOL术;乳化核时后囊破裂，立即停止超声乳化，用晶体勺娩出残留晶体核，干吸法清除皮质，伴玻璃体脱出时，清除脱出的玻璃体或行前段玻切，保留前囊，根据情况植入囊袋或睫状沟支撑人工晶体，前囊破损严重时植入前房型人工晶体或放弃植入。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果 顺利完成白内障超声乳化人工晶体植入72例，占72%，术中改做ECCE+IOL植入的12例，3例植入前房型人工晶体，未能植入人工晶体2例。

　　2.2 术中合并症 白内障超声乳化术中出现各种合并症28例，占总数的28%，后囊破裂21例（21%），其中撕囊失败引起的占11例（11%），超乳头损伤虹膜6例（6%），其中3例伴有虹膜出血。

　　2.3 术后并发症 白内障超声乳化术后并发症47例，占总数47%，其中角膜水肿28例（28%），一过性高眼压6例（6%），瞳孔变形3例（3%），无张力扩瞳3例（3%），人工晶体后皮质残留3例（3%），玻璃体积血3例（3%），后房型人工晶体半脱位1例（1%）。

　　3 讨论

　　从ECCE向白内障超声乳化转变是一个循序渐进的过程，不仅要熟悉手术过程的每一步骤，而且要对机器的性能、特点熟悉掌握，这样才能准确、顺利的完成手术的每一个步骤。本资料回顾性分析各种合并症的发生率明显高于正常统计 ［1～3］ ，对初学者而言，有以下几点值得注意:

　　3.1 具有娴熟的显微手术技术和丰富的ECCE+IOL植入手术经验是转型医生学习phaco的基础，掌握完整的超声乳化理论，遵循规范手术操作步骤，这样才能应付手术中出现的各种合并症，将损害减少到最小，才能心中有数，遇惊而不乱。

　　3.2 采取循序渐进的训练方法，先在模型眼及动物眼上进行练习，使手、眼、脚协调配合，尤其是双手的配合，动物模型实验还有助于手术者了解机器的性能，体验phaco手术与ECCE手术操作的特点及其区别，使人与机器融为一体。从而达到得心应手的进行每一步骤的操作，渡过phaco的学习曲线。

　　3.3 病人的选择 选择Ⅲ级及Ⅲ级以下（按Locs晶体核分级）晶体核的病例，这样才能有均匀明亮的眼底红光反射，达到视觉上的清晰，同时对初学者核的硬度适合雕刻，有利于各种手法操作，避免了不熟悉的操作而又面对一个难处理的硬核。

　　3.4 参数的设置 机器参数的设置根据机器的特点进行，尽量使用较低的超声能量，中度真空压力以及中、高流量 ［4］ ，在不同的手术步骤根据自身的习惯，设计出不同的模式，并即时切换。

　　3.5 术前准备 本资料病例完全按ECCE+IOL术前准备及麻醉，在出现合并症病例时均能够进行改ECCE+IOL植入术，尤其是要保持一个散大的瞳孔，避免在不熟练的情况下，在一个小瞳孔下操作以及充分软化眼球，以便在合并症发生，尤其是后囊破裂、玻璃体脱出时，在一个低眼压状态下完成各种操作，减少合并症带来的损伤。

　　3.6 切口 巩膜隧道切口密封性好、术后散光与3.2mm透明角膜无差异 ［5］ ，对初学者还有以下优点:（1）可以扩大和改形。（2）能够形成稳定的前房，为术中合并症发生时各种操作提供了足够的空间。（3）促进规范手术理念的建立，为透明切口做准备。

　　3.7 撕囊 撕囊对初学者是一道门槛，不仅要撕得边缘整齐，而且撕囊口要足够大（不应小于6mm），撕囊口过小，超乳头与辅助器械的双手配合空间不足极易撕裂囊袋及后囊，同时撕囊偏向赤道部或看不到撕囊口的一部分，在超声乳化时，很容易撕裂前囊延伸至后囊，造成后囊破裂。本资料因撕囊失败在超声乳化时造成的后囊破裂11例，发生率占后囊破裂组的52%，因此需要掌握晶体囊的组织生物学特点，正确的使用撕囊镊及粘弹剂，在动物眼上及平时的手术中反复练习，合理的控制撕囊口的大小。撕囊口过小时，在囊膜剪的帮助下扩大撕囊口;若撕囊时偏向赤道部或看不见撕囊口的一部分，应避免以后的步骤，改做ECCE+IOL。

　　3.8 水分离 规范化操作:注水量应适中，注入速度要缓慢，要在囊袋内转动核，过快、过量的水分离会造成后囊破裂，甚至整个晶体核脱入玻璃体腔，本组资料有2例（2%）发生，即时扩大切口，改做ECCE+IOL效果良好。

　　3.9 乳化核 “十”字凿槽后将核分成四块逐一乳化吸除较容易掌握，是初学者规范的基本操作，避免在虹膜下乳化核，防止损伤虹膜、囊袋及悬韧带，乳化头始终对着要乳化的部分，避免空运转减少对角膜的损伤。乳化核时发生后囊破裂，立即停止乳化，取出超乳头，扩大内切口至6mm，用晶体勺娩出残核，干吸法清除皮质后观察后囊破口大小及 玻璃体脱出情况，若后囊破口小，少许玻璃体脱出时，清除前房玻璃体后根据具体的情况植入囊袋内或睫状沟固定人工晶体;后囊破口大，多量玻璃体脱出时，行前段玻切，操作时，一定要注意保留周边的前囊，以期利用植入前囊支撑睫状沟固定人工晶体，经这样处理绝大部分可以植入后房型人工晶体。本组资料后囊破裂组后房型人工晶体植入16例，占后囊破裂组的77%，无法植入后房型人工晶体，选择前房型人工晶体植入可能优于一期缝线固定后房型人工晶体 ［6］ 。

　　3.10 冲洗皮质、人工晶体植入对一个具有熟练ECCE+IOL技术的术者，可以很顺利的完成，但要逐渐向3.2mm透明切口过渡，先植硬晶体，逐渐过渡到植入折叠的软晶体。

　　总之，熟悉机器的性能，术中保持瞳孔散大，顺利完成撕囊，以及四分核是初学者顺利完成白内障超声乳化人工晶体植入成功的关键所在。

　　参考文献

　　1 薛龙全，肖伟.超声乳化术中转换为非超声乳化小切口白内障手术的临床研究.中国实用眼科杂志，2002，20:617.

　　2 刘奕志，李绍珍.颞侧透明角膜隧道切口的超声乳化白内障吸除及折叠人工晶体植入术.中华眼科杂志，1998，34:428-429.

　　3 盛耀华，陆上麟.小切口超声乳化术中后囊破裂的处理.中国实用眼科杂志，2002，20:356.

　　4 何守志.超声乳化白内障手术学，北京:.中国医药科技出版社，2000，51-61.

　　5 姚克，徐雯，陈佩卿，等.角巩膜隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术.中华眼科杂志，1998，34:87-96.

　　6 陈伟蓉，刘奕志，陈秀琦，等.超声生物显微镜观察弹性开放襻前房型人工晶体对眼前段结构的影响.中华眼科杂志，2001，37:49.

　作者单位:518116广东省深圳市龙岗区中心医院眼科

　　（收稿日期:2004-02-06）