2.3 术中术后并发症

　　无术中并发症发生，14例人工晶状体均顺利植入囊袋内。1例抗青光眼术后患者（术前有虹膜后粘）于术后第1天出现角膜内皮水肿，人工晶状体前渗出膜，经球结膜下注射地塞米松1mg+5.Fu0.25mg、散瞳等对症处理，术后第3天角膜恢复清亮，渗出膜减少;术后第6天渗出膜基本消失，瞳孔圆，视力达0.1，眼底检查C.D为0.9，眼压正常。其余13例术后第1天角膜即清亮，术后反应轻微，均为圆瞳孔。随访期间2例出现后囊混浊，未波及瞳孔区，视力亦无明显改变，未作处理。无其他并发症发生，眼压均维持在正常范围。
    
　　3 讨  论
    
　　白内障手术会不同程度地损伤角膜内皮，造成角膜内皮细胞丢失，丢失率3.2～16.3%
［1～4］ 。角膜内皮细胞密度与年龄呈负相关，个体差异较大。角膜内皮失代偿的临界细胞密度存在相当大的个体差异。一般认为400～786个・mm-2 是维持内皮屏障功能所需的临界密度［5，6］ 。Bourne等［7］ 报道白内障术后中央部角膜内皮细胞以每年2.5%的速率丢失，是未行手术者的2.5～8.0倍。考虑白内障术后内皮细胞的丢失和随年龄增长内皮细胞密度的生理性衰减，我们认为周边和.或中央角膜内皮细胞密度<1000个・mm-2 的患者属于高危角膜内皮患者。测量时除中央部外，还应重视周边部尤其是上方角膜内皮，这里是手术切口直接损伤和器械进出的部位。内皮细胞形态和面积的变异程度更能反映内皮细胞的功能状态，应该与内皮细胞密度相互参照。

　　本组患者角膜内皮数明显低于同年龄组患者，内皮细胞面积增大，部分细胞失去了正常的规则六边形形态。其中4例还合并青光眼，且为二次手术，但均获得比较满意的临床疗效，分析与以下因素有关:（1）采 用巩膜隧道切口。大弧度隧道外口限制角膜垂直径线的变化和维持内口自闭;隧道内口适当远离角巩膜缘并适当扩大，扩大了操作空间，减少了直接损伤上方角膜内皮的几率，能更好地保护角膜内皮;较小的切口和隧道增加了球壁的稳定性以及内口的自闭性使手术空间闭合性更好，利于维持前房深度，间接保护了角膜内皮。（2）使用高性能的粘弹剂。透明质酸钠具有高粘滞性，能创造和保持较深的前房，保护组织免受机械力的损伤，有效减少手术操作对角膜内皮和其他眼内组织的损伤。撕囊、旋核、切.娩核、植入人工晶体的过程均需在粘弹剂的保护下进行。手术结束时应将粘弹剂从眼内完全清除，以免术后眼压升高损伤内皮屏障。（3）灌注液。在BSS中加入碳酸氢盐、右旋糖、谷胱甘肽，使术中眼内环境更接近生理状态，对角膜内皮的保护更好。灌注压过高或灌注时间过长都会造成角膜内皮的机械损伤，应尽量避免。（4）精巧的操作技能。连续的前囊膜环行撕囊使旋核、娩核的操作更安全。充分的水分离和水分层可有效缩小核的体积，减小娩出阻力;并使透明皮质变疏松，易于吸除。使用特制的圈垫器［8］ ，其背侧光滑，腹侧曲率与晶状体后表面基本一致，并有横向齿槽，所占眼内空间少、反射作用好、不易滑动，使劈核、娩核更容易控制。

　　术后随访应重视眼压，发现眼压升高应及时处理，避免高眼压对角膜内皮屏障功能的威胁。术中进行后囊抛光能一定程度上减少激光后囊切开率，从而避免囊膜碎屑或炎症产物堵塞房角造成眼压升高进而威胁内皮屏障。

　　手术期间角膜受到可代偿范围内的损伤，术后角膜可以恢复其透明性和正常厚度。但白内障术后2年角膜内皮丢失率仍高于生理丢失率［9］ ，且内皮层的退化是以固定的加速度进行的，即使在裂隙灯下表现完全正常的角膜多年以后仍可以发生内皮功能失代偿。所以了解术后角膜内皮的情况应注意长时间的连续观察。本组患者虽然在1～3年的随访期间未出现角膜并发症，但远期预后仍需进一步追踪。对这类患者行手术治疗应慎重，术前视力尚能维持一般活动者不建议手术。双眼需手术者间隔时间不宜过短，以免出现双眼角膜内皮失代偿的严重后果。术前角膜内皮镜应作为常规检查项目，发现高危患者后及时综合考虑利弊，并告之患者手术风险，再决定是否手术。

　　［参考文献］
     
　　［1］MIYATA K，MARUOKA S，NAKL AM，et al.Corneal endotheli-al cell protection during phacoemulsification:low-versus high-mo-lecular.weight sodium hyaluronate［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28:1557.1560.

　　［2］BOURNE R R，MINASSIAN D C，DART J K，et al.Effect of cat-aract surgery on the corneal endothelium:modern phacoemulsifi-cation compared with extracapsular cataract surgery［J］.Ophthal-mology，2004，111:679.685.

　　［3］MATHEU A，CASTILLA M，DUCH F，et al.Manual nucleofrag-mentation and endothelial cell loss［J］.J Cataract Refract Surg，1997，23:995.999.

　　［4］MIYATA K，NAGAMOTO T，MARUOKA S，et al.Efficacy and safety of the soft.shell technique in cases with a hard lens nucleus［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28:1546.1550.

　　［5］李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社，1997.1333.［6］谢立信，康凤英，李勤新.角膜内皮细胞功能失代偿的进一步研究［J］.中华眼科杂志，1989，25:141.143.

　　［7］BOURNE WM，NELSONL R，HODGE D O.Continued endothe-lial cell loss ten years after lens implantation［J］.Ophthalmology，1994，101:1014.1023.

　　［8］李一壮，刘爱萍，陈晖，等.圈垫式劈核技术在白内障摘除术中的应用［J］.中华眼科杂志，2002，38:728.730.

　　［9］ LESIEWSKA-JUNK H，KALUZNY J，MALUKIEWICZ-WISNIEWSKA G.Long.term evaluation of endothelial cell loss af-ter phacoemulsification［J］.Eur J Ophthalmol，2002，12:30.33.

　　［作者简介］ 谢青（1972-），女，江苏南京人，主治医师，在读博士研究生。

　　 （1.中南大学湘雅二医院眼科，湖南长沙 410011;2.南京大学医学院附属鼓楼医院眼科，江苏南京 210008）

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