作者：赵华平 作者单位：(闻喜县人民医院,山西 闻喜 043800)
【摘要】 目的：探讨白内障联合小梁切除术的手术方法及临床疗效。方法：对52例52眼白内障合并青光眼的患者施行白内障囊外摘除术联合带巩膜瓣小梁切除术。结果：术后随访2月～16月，平均眼压由术前24.82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降到术后16.52 mmHg，房水流畅系数0.38，功能性滤泡占81.5%。术后裸眼或矫正视力>0.3者79.4%。结论：对白内障合并青光眼的患者施行白内障超声乳化联合巩膜隧道切口内的小梁切除术可显著提高视力、控制眼压，建立滤过功能和避免二次手术导致的医源性损伤及减低医疗成本等。
【关键词】 白内障；青光眼；手术
目前临床上白内障合并青光眼患者的发病率明显增高，已成为白内障手术的一个重要组成部分。传统手术为青光眼、白内障的分期手术，我院于2003年来在白内障囊外摘除术的基础上对传统手术进行改良，采用以白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入术为主，巩膜隧道切口内的小梁切除术为辅的联合手术，减少了手术程序和术后并发症的发生并取得较好的临床疗效，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组52例52眼青光眼合并白内障患者均为单眼，男21例，女31例，年龄46岁～74岁(平均65岁)。其中闭角型青光眼36眼，开角型青光眼2眼，继发性青光眼4眼。眼部情况：视力为光感～0.3，光色觉正常，晶状体核硬度Ⅱ级～Ⅴ级；36例闭角型青光眼房角检查：窄Ⅰ 8眼，窄Ⅱ 12眼，窄Ⅲ 10眼，窄Ⅳ 6眼，16眼为晶状体膨胀期。术前控制眼压为17.30 mmHg～40.18 mmHg (平均24.82 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)。
1.2 方法
表面麻醉后，2%的利多卡因约2ml球周注射,置开睑器,缝线固定上直肌,于10:00～2:00处作以上窟窿部为基底的球结膜瓣，表层巩膜止血,于距角巩膜缘后2 mm处自1:00作半层巩膜切口至12:30反向后做以角巩膜缘为基底的巩膜瓣至11:30再延伸切口至11:00,巩膜隧道前行至角膜缘内1 mm处穿刺进前房，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，转核至前房,扩大切口,注入粘弹剂,用注水的圈套器伸入核下娩出核;注吸残留皮质；植入PMMA硬性人工晶状体于囊袋内；0.1 ml～0.3 ml卡米可林前房注射缩瞳；于巩膜瓣基底部向前切除包括小梁在内的深层巩膜组织1 mm×2.5 mm，相应处作虹膜根切；巩膜瓣切口两端各缝合一针合；注吸粘弹剂，前房加压观察人工晶状体稳定性后巩膜瓣顶端缝合1针。球结膜瓣覆盖巩膜瓣缝合一针,球侧注射庆大霉素1万单位+地塞米松3 mg.术后术眼包扎3 d，常规抗生素、皮质类固醇点眼，术后随访3个月～6个月，观察视力、眼压、滤过及眼底情况。
2 结果
2.1 术后视力
低于0.05者2眼，0.05～0.3者11眼，0.3～0.5者10眼，0.5～1.0者19眼。低于0.3者经检查发现均有不同程度的青光眼视神经损害和眼底病变。
2.2 眼压及滤过泡情况
术后平均眼压15.88 mmHg～20.56 mmHg，弥散扁平型滤过泡36例，滤过泡不明显者4例，其中高于正常眼压者2例，滴用5 g/L噻吗心安眼药水后控制在正常范围。
2.3 眼底视野
术后检查眼底C/D<0.6者31眼，C/D>0.6者9眼，管状视野2眼。随访期间无明显变化。
2.4 并发症
术后角膜内皮线状和斑块状水肿21例，前房纤维素性渗出6例，晶状体前表面色素沉着8例，瞳孔不圆者4例，后囊浑浊6例，前房出血1例，浅前房(结膜瓣渗漏)2例。
3 讨论
由于许多青光眼患者同时存在不同程度的白内障，单纯行抗青光眼术后的患者会加速白内障的发展或晶状体膨胀浑浊而出现前房延缓形成及恶性青光眼等问题，需要行二次手术摘除白内障，导致患者的视功能损害及医源性损伤和医疗成本的增加。但只行白内障手术，术后仍有部分患者无法解决青光眼问题。白内障囊外摘除术联合带巩膜瓣小梁切除手术则可同时解决上述问题且效果明显优于分期手术，考虑原因之一即为摘除晶状体可以从根本上治疗部分瞳孔阻滞因素引起的急性闭角型青光眼，其次，由于植入的人工晶状体较薄，可使晶状体虹膜隔后移，利于房角开放及前房形成。
青光眼合并白内障患者多具有特殊眼部病理、解剖改变，可导致手术难度增大及并发症增多。该手术方法，临床实践证明，具有手术时间短、伤口愈合迅速、房角组织损伤小、视力恢复快、安全易行及并发症明显少等优点。本组患者术后3 d视力>0.3者占79.4%，眼压均可基本控制在正常范围，具有较好的临床手术疗效。术中如果有虹膜粘连，小瞳孔者，应充分利用粘弹剂的力量进行分离松解使瞳孔扩大和建立足够的手术空间，避免医源性损伤，对于虹膜后机化膜形成较后者可行瞳孔缘放射状切开，但切除量不应要超过1 mm，以防出血或瞳孔过大引起人工晶状体轴心偏位，必要时在手术结束前应行虹膜缝合成形术，达到最佳复明效果。
手术并发症主要有术后角膜水肿、前房和人工晶状体表面纤维素性渗出及色素沉着、后囊浑浊、瞳孔变形、前房出血和结膜瓣渗漏等。由于青光眼可使角膜内皮有不同程度的损伤，术后角膜水肿较单纯性白内障手术为重，虹膜无菌性炎症反应及瞳孔变形、前房出血与术前长期高眼压、虹膜后粘连、纤维血管膜和缩瞳剂使用有关，故术中要多利用粘弹剂保护角膜内皮和分离粘连的虹膜组织避免虹膜激惹现象及出血，对于结膜瓣渗漏引起的浅前房手术中应注意缝合结膜瓣和手术操作来控制。 |
