3讨论

    随着显微手术技巧日臻完善，小切口非超声乳化白内障摘除术以它的经济、快捷、创伤小、散光小、恢复快等优势在广大基层医院迅速普及。与超声乳化相比，它具有学习周期短，学习期内手术安全性高，设备要求低，成本低，尤适应于对超声乳化相对困难的硬核[1-3]，以下是几点学习体会。

    术前充分散瞳，可了解晶状体核大小及前后囊膜情况，以决定切口部位及大小。

    表面麻醉不仅避免了球后或球周麻醉的可能并发症，也扩大了白内障患者全身疾病的手术适应证，是一种快捷安全、创伤小的麻醉方法[4]。但因麻醉持续时间短，术者需有娴熟的操作技巧，轻柔的手法，同时还需患者密切配合才能顺利完成手术。否则，术中由于疼痛、眼球转动不合作等易致后囊膜破裂、切口撕裂、切口渗漏等并发症。本组后囊膜破裂3眼及切口渗漏1眼发生于表麻者，由于出核或抽吸残留皮质时，患者突转眼球所致。所以术前要与患者充分沟通，争取理解与配合。否则，宁可选择球后麻醉，初学者尤应如此。

    白内障术后影响视力恢复的主要原因是角膜散光，影响角膜散光的最大因素是切口大小[5，6]。我们采用5～7mm隧道式切口，术后散光在短时间迅速下降，日渐稳定。术后6～18mo平均散光为 （0.97±0.52）D与术前（0.85±0.67）D相比，无显著性差异。 这些提示与超声乳化术后角膜散光相一致，最终效果相近[7]。但切口大小应与核的大小硬度相适应，切口可选择正上、颞上或鼻上方，中央距角巩缘约1～1.5mm，两端距角巩缘约1.5～2.0mm，内切口应大于外切口1～2mm，呈梯形，便于出核。核在Ⅲ级以下，切口弦长为5mm，核在Ⅲ级以上，弦长约6～7mm，并做侧切口。切口过小，易致出核困难。多次出核易致切口撕裂及角膜内皮和虹膜受损，引起角膜内皮水肿、虹膜根部离断、切口渗漏及后囊膜破裂。本组虹膜根部离断2例，角膜内皮水肿41例均发生于多次出核者。后囊膜破裂5例发生于表麻及多次出核者，仅2例发生于过熟期白内障，由于囊膜结构异常，前囊截囊口过大，操作粗暴等所致。因此，不可过分追求小切口。巩膜瓣约1/3～1/2巩膜厚度，太薄易致巩膜瓣撕裂；太厚致出核困难。

    制作巩膜隧道口是否标准是直接影响手术操作和手术效果的关键，切口渗漏主要是由于巩膜隧道切口过短、过薄及巩膜瓣牵拉撕裂或切口撕裂所致，本组2眼术后渗漏均由于隧道过短，术毕又没加以缝合所致。因此，术中先反复观察前房深度变化，切口有无渗漏，如有渗漏，则行切口缝合，宁可慎重。

    出核、抬核也是顺利完成手术的关键之一。水分离囊膜要充分，尽量将皮质、软核和硬核分离，使核体积缩小，易于出核。抬核时，钝头针从隧道边缘沿与核缘成切线方向伸入并旋转至核缘下，注射适量粘弹剂，使上方核缘翘起。核下要充分注射粘弹剂。出核时晶状体圈忌高抬，必须下压，避免角膜变形，以有齿镊轻提切口前唇，晶状体套圈轻压后唇，可轻微左右摆动，使核周皮质脱落，再缓慢出核。核在Ⅲ级以上可用托板、劈核刀从侧切口将核碎成小块后再出核。

    术中采用160°～180°弧形截囊，弧长7～8mm，使囊袋分为上小下大两部分，在核出前保留前囊瓣，以保护角膜内皮，利于人工晶状体植入囊袋内，在人工晶状体植入完成后，按CCC方式撕囊。

    总之，小切口非超声乳化白内障摘除术是硬核和基层医院及贫困地区白内障的安全、经济、快捷的复明方法，但片面追求表麻、小切口、无缝线均是不可取的，应根据具体情况量力而行，由其引起的并发症也应引起我们深思和重视。

    【参考文献】

    1李爱莲，毛红思.白内障超声乳化手术并发症分析.临床眼科杂志,2002;10(1):64-65

    2刘亚东,张黎.小切口非超声乳化联合推注式折叠型人工晶状体植入术.眼科新进展,2005;25(2):161-167

    3高永杰,罗顺利,雷智.高龄患者白内障小切口非超声乳化人工晶状体植入术.眼科新进展,2006;26(8):620-621

    4陆斌,王文清,陈蕾,陈颖.表面麻醉下超声乳化术临床观察,临床眼科杂志,2002;10(3):232-233

    5潘福平,小切口非超声乳化白内障术后角膜散光变化.眼科研究,2002;20(5):451-453

    6李自立,马雅玲,张奇.白内障隧道式小切口摘出并人工晶状体植入44例.国际眼科杂志,2005;5(1):102-104

    7姚克,姜节凯,陈佩卿,翁燕，杨亚波.白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志,1996,32(2):85

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