3  讨论

　　临床上常遇到葡萄膜炎所致的并发性白内障,由于虹膜后粘连或瞳孔膜闭导致小瞳孔，给白内障手术带来一定的困难。因手术复杂，曾被列为人工晶体植入的禁忌证［4］。但随着眼科显微手术技术的不断提高，术中使用高质量的粘弹剂，使手术后成功率有很大的提高［5，6］。本组45眼取得了良好的治疗效果，我们认为手术前后应注意以下几点：①重视术前检查。由于葡萄膜炎，特别是后葡萄膜炎和全葡萄膜炎可导致重度玻璃体混浊、视网膜脱离等。因此，术前要做眼B超等检查以减少手术的盲目性，提高手术复明的效果。②选择合适的手术时期。目前一般认为应当在炎症稳定3个月以上甚至半年以后手术［7］。我院选择的病例均在炎症控制半年以上。我们的体会是：葡萄膜炎稳定的时间越长，术后炎症反应越轻。③处理好小瞳孔状态下的撕囊式截囊及娩核。以往对于小瞳孔性白内障手术，曾采用上方虹膜纵形切开等方法［8］，这些措施虽有利于晶体核娩出，但存在操作粗糙、组织损伤较重、术后永久性瞳孔散大、畏光及视力矫正不理想等缺点。我们采用巩膜隧道小切口，非切开牵拉扩张瞳孔法处理小瞳孔，具有操作简便、对虹膜组织损伤小、不损伤瞳孔括约肌、术后能恢复生理性圆瞳孔等优点。小瞳孔下撕囊是比较困难的，应尽可能使用粘弹剂扩大瞳孔，将囊袋口撕到5mm以上，如有困难,也可直接在虹膜后面做一个较大的截囊［9］。小瞳孔下将核游离到前房是手术中最困难的步骤，应做充分的水分层，尽可能将核分离到最小，再将2个晶体调位钩自切口伸入瞳孔区，1个调位钩刺入晶体核的中央部，将核移至一侧，另一调位钩沿着晶体核表面伸至核的赤道部，将一侧核边缘翘出瞳孔，这时2个调位钩即可协同旋转核至前房。对晶体核相对较软的Ⅱ～Ⅲ级核可直接用流水晶体圈起将其托出，Ⅳ～Ⅴ级核，可在核的前后注入不溢出较多的粘弹剂，保护角膜内皮和虹膜，用晶体劈核刀将其劈为两瓣分别取出。④重视术后处理。陈旧性葡萄膜炎本身具有易复发性，加上手术创伤，术后可能有复发的可能［10］。术后可适当增加皮质类固醇的用量及散瞳以减轻术后炎症反应，减少术后并发症的发生。本组部分患者术后有不同程度的角膜水肿、房水混浊、前房纤维渗出等，经积极治疗逐渐好转，无特殊严重的反应，视力均有提高。

　　总之，对于葡萄膜炎并发的白内障，术前选择好合适的病例，把握手术时期，术中对小瞳孔、晶体核正确处理，施行隧道小切口非超声乳化摘出和人工晶体植入是一种安全可靠的方法。

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　　［10］Chung YM, Yen TS. Intraocular lens implantation follwing extracapsular cataract extraction in uveitis ［J］. Ophthalmic Surg,1990,21(4):272-276.

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