作者：包英俊 作者单位：金华眼视光医院护理部， 浙江 金华 321000
【摘要】 回顾性总结16例（16眼）青光眼术后发生恶性青光眼患者的治疗及护理。其中药物治疗好转12例，4例药物治疗无效后行氩激光治疗1例、玻璃体腔穿刺引流加前房成形术1例、晶状体切除加前段玻璃体切除术2例。结果16例随诊6个月至3年，眼压均≤16 mmHg。提出应针对各种治疗方法采取不同的护理，重视心理护理，重点观察患者前房深度、眼压的变化，做好用药护理。
【关键词】 手术后并发症； 恶性青光眼； 护理
恶性青光眼往往由于解剖上有睫状突贴附于晶状体或前部玻璃体的可能，又称睫状环阻滞性闭角型青光眼，是一种少见、严重的青光眼。施行手术的闭角型青光眼中2%~4%发生本症[1]。“恶性”一词反映了治疗护理的棘手。现将青光眼术后发生恶性青光眼的护理报告如下。
1 临床资料
一般资料：1996~2003年本院收治青光眼术后浅前房、高眼压的恶性青光眼患者16例，均为女性，年龄52~78（62.2±2.8）岁。右眼14例，左眼2例。均因青光眼行巩膜下小梁切除术，术后48 h内发生恶性青光眼，表现为浅前房、高眼压［53~75（60.2±3.8） mmHg］。 治疗方法：①首先使用药物治疗。局部滴用睫状肌麻痹剂1%阿托品眼液1滴，3次/d；20%甘露醇250 ml 静脉滴注；碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺片0.25 g口服，2次/d；皮质类固醇制剂泼尼松20 mg每日晨顿服。②氩激光行虹膜切除术，光凝睫状突。③手术采取玻璃体腔穿刺引流加前房成形术，或行晶状体切除加前段玻璃体切除术。结果:12例药物治疗后眼压控制；4例药物治疗无效，1例行氩激光治疗，1例行玻璃体腔穿刺加前房成形术，2例行晶状体切除加前段玻璃体切除术。眼压均获良好的控制，随访6个月至3年，复查双眼压均≤16 mmHg。
2 护理
2.1 心理护理 患者由于抗青光眼术后再次出现术眼疼痛、头痛、恶心呕吐、视力骤降，往往极度恐惧，悲观失望。关心患者，对其进行行之有效的安慰和鼓励，给予同情和心理支持。用通俗易懂的语言讲解恶性青光眼的病因、治疗方法和预后，帮助患者减轻顾虑，稳定情绪，使其树立信心，配合治疗和护理。
2.2 患眼的观察 恶性青光眼患者双眼球常有解剖结构异常，如小眼球、小角膜、前房浅、晶体厚、眼轴短以及晶体悬韧带松弛等。注意观察患眼有无解剖结构异常（本组患者均有小眼球、小角膜、前房浅等异常），尤其注意浅的中轴深度(晶状体-角膜距离)伴随深的周边深度(虹膜-角膜距离),区别瞳孔阻滞时引起的较常见的原发性闭角型青光眼。瞳孔阻滞性原发性闭角型青光眼多发生于老年女性，前房周边深度变浅而中轴深度一般正常，双眼前房深度相同，用缩瞳剂治疗可使眼压下降。恶性青光眼的发病率较前者少，可发生于任何年龄；前房周边及中轴深度普遍变浅，另一眼的前房可以是正常的；用缩瞳剂无效反而使眼压升高，而用散瞳睫状肌麻痹剂可使眼压下降。其特征为前房极度变浅甚至完全消失；眼压升高；用一般的抗青光眼药物或手术治疗无效，如处理不当，常可导致失明[2]。抗青光眼术后需严密观察眼痛、角膜水肿、结膜滤过泡、眼压值，发现异常及时通知医生。本组16例青光眼术后均有眼痛、角膜水肿、眼压升高等症状。
2.3 药物治疗的护理①甘露醇：静脉滴注20%甘露醇250 ml，30 min内滴完，防止药液外渗。对24 h尿量<1 500 ml的患者慎用。用药后眼压仍>60 mmHg，8 h后重复用药。用药过程中观察血压、脉搏、呼吸变化及各项血液生化指标，特别注意患者的肾功能，记录尿量，监测尿颜色，尿蛋白、细胞、管型以及肌酐、尿素氮等，及时发现有无肾功能不全或肾衰竭。②乙酰唑胺：可减少房水生成，降低眼压，有利于晶状体虹膜隔后移。但易引起胃肠道反应及低血钾。注意患者有无口唇麻木、四肢疲软无力、腹胀症状。饭后服药，口服10%氯化钾溶液10 ml，3次/d，可减轻不良反应。③阿托品眼液：可使睫状肌松弛，晶状体韧带紧张，缓解睫状环阻滞，使晶状体虹膜隔后移，前房恢复，房角开放，眼压下降。向患者解释用药的目的，教会其正确按压内眦泪囊区的方法，防止药液从鼻腔粘膜吸收，产生全身不良反应。④皮质类固醇激素：局部及全身使用皮质类固醇激素，可减轻睫状肌的充血、水肿，并防止晶状体或玻璃体与睫状体发生粘连。观察有无失眠、乏力、腹痛、腹胀、大便颜色改变，监测血压、血糖、血钾，尽早发现药物不良反应。本组16例使用上述药物，均未见不良反应。
2.4 再次手术的护理若药物无效，宜施行再次手术治疗。向患者介绍手术的目的及必要性，玻璃体腔穿刺引流加前房成形术抽出玻璃体积液，眼球变软，注射少量空气于前房，使眼球部分恢复球形；晶状体切除加前段玻璃体切除术摘除晶状体同时切开玻璃体前界膜，以降低眼压。做好结膜囊清洁、泪道冲洗等术前准备。术后遵医嘱按时用药，做好基础护理及心理支持，保护术眼，防止被碰撞。监测生命体征变化，观察术眼视力、疼痛、前房深浅、眼压水平。本组3例再次手术治疗后，眼压下降。
2.5 氩激光治疗的护理采用氩激光虹膜周边切除，直接光凝睫状突，使阻滞的睫状环缓解，后房蓄积的房水随即经虹膜周切孔流入前房，使前房迅速形成，后房压力降低，眼压下降[3]。治疗前向患者解释激光的工作原理，不需麻醉，不需在眼球上作切口，避免了麻醉及内眼手术的风险，消除顾虑。治疗前后均静脉滴注20%甘露醇250 ml ，以降低眼压，减轻角膜水肿。激光治疗后用典必殊眼液滴眼，1 gtt/次，4次/d。注意虹膜周切孔是否通畅。本组1例经氩激光治疗后，眼压下降。
2.6 对侧眼的处理 与患者说明对侧眼处理的目的和必要性。一眼发生恶性青光眼，另一眼在相似的条件下，有很大概率也要发生。本组14例对侧眼处于闭角型青光眼早期，尽早施行了激光虹膜切除术。本组2例对侧眼已达青光眼发展期，施行抗青光眼术。术后控制炎症，适当滴散瞳睫状肌麻痹剂1%阿托品眼液，1次/d ，防止睫状环阻滞，眼压升高。本组16例对侧眼未发生恶性青光眼。
2.7 出院护理 指导患者出院后注意用眼卫生，少看电视、书报,避免用眼疲劳。戴眼罩保护术眼，防止被硬物碰撞[4]。教会正确滴眼药水的方法，坚持遵医用药。进食清淡易消化的软食，不吃辛辣油炸等刺激性强的食物，戒烟酒、浓茶、咖啡，每次饮水≤300 ml，避免用力咳嗽、排便增高眼压。鼓励患者保持心情舒畅，养成健康乐观的生活态度，避免情绪过分激动或悲伤。定期复查眼压、视野及眼底。
3 小结
恶性青光眼发病机制主要为晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房水不能进入前房而向后逆流，并积聚在玻璃体内。同时将晶状体虹膜隔向前推挤，使整个前房变浅[5]。虽然发病率不高，但其对视力的危害性很大。患者入院后护士要全面评估，发现其有无解剖异常。抗青光眼术后早期如前房不形成，并有眼压升高、充血、疼痛等表现时，要考虑到发生此病的可能性。一旦发生恶性青光眼，要采用有效措施，不遗余力地做好各项治疗护理，保证前后房的引流通畅，降低眼压，全力挽救视功能。
【参考文献】
[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社,1996.1882.
[2] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.426.
[3] 胡明.氩激光光凝术治疗恶性青光眼[J].实用眼科杂志，1992，10（4）：247.
[4] 陈文莹，康凯燕，艾俐.非穿透小梁切除术治疗原发性开角型青光眼病人的护理[J].护理学杂志，2003，18（12）：909.
[5] 惠延年.眼科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.120. |
