作者：元红 张艳鹰 作者单位：沈阳军区总医院眼科（辽宁 沈阳，110016）
【摘要】 对20例（20眼）重症眼表疾病患者行结膜角膜缘异体移植治疗，结果20例患者植片均一级愈合，术眼视力全部提高。提出术前加强供受体的心理护理，训练患者眼球向下固视，做好眼部准备；术后加强术眼观察和眼部护理，以及正确的出院健康指导，是确保手术成功，减少并发症的首要条件。
【关键词】 眼疾病 角膜缘 结膜 移植 护理
重症眼表疾病是眼科的并发症之一，致盲率高。结膜角膜移植是目前有效的一种治盲手术，是一种重要的复明手段。我科2001年8月至2004年12月采用结膜角膜缘异体移植治疗重症眼表疾病20例，现将护理介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组20例（20眼），男18例、女2例，年龄19~55岁，平均35.0岁。眼化学伤并存角膜缘缺陷6例，重症真菌性全角膜溃疡眼前节重建术后角膜缘缺陷10例，复发性巨大翼状胬肉（角膜缘侵及范围超过180°）2例，多形性红斑并发角膜缘缺陷2例。供体材料选用直系亲属材料（与受体血型一致）10例，非亲属同种异体新鲜尸体材料（未做血型配伍和组织配型）10例。术前视力15眼为手动,5眼为指数。
1.2 手术方法亲属供体与受体同时在局麻下手术。彻底剖切清除患者角膜表面的新生血管膜或胬肉组织，于角膜缘处剪开球结膜，进行结膜角膜缘和浅层巩膜的三维重建手术。亲属供体的取材部位在其双眼的上方角膜缘，取材范围限制在半周（<180°）以内；取材组织包括角膜缘内1 mm透明角膜组织、角膜缘和角膜缘后3~5 mm的结膜及1~2 mm巩膜固有层；取材后该部位予以100尼龙线缝合固定在缘后0.5 mm处即可。尸眼取材方法是在死后2 h内将眼球摘除（带部分球结膜），湿房中保存（<12 h）；使用时以生理盐水（含庆大霉素100 U/ml）反复冲洗眼表3次。取下游离的三维植片，铺于植床上展平，以100尼龙线间断缝合。
1.3 结果①植片情况。本组20例患者植片均一期愈合，无植片溶解和脱落现象。术后早期发生球结膜瓣下水肿，2周后逐渐消退。②角膜上皮修复。术后2 d内植片的角膜缘部轻度水肿，术后第4天可见缘部的上皮向受体角膜表面移行，一般于术后2周角膜上皮完全修复。③角膜新生血管。本组16例患者术后2周左右新生血管从植片和植床的角膜缘层间长入，术后1.5~2.0个月开始逐渐萎缩。4例新生血管从层间和表层同时长入，伴有角膜上皮弥散点状缺损，经药物对症治疗后好转。④排斥反应。本组术后3~20 d（平均10.0 d）发生排斥反应7例，经激素和免疫抑制剂治疗5~10 d（平均6.0 d），达到临床控制。⑤本组患者平均住院25.0 d；术后视力12眼为0.4或以上，8眼为0.1或以上；随访6个月至2年，供体眼无损害及术后并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：准备接受移植手术的患者心理负担较重，其原因是手术费用较高，且移植手术的成功率相对较白内障手术低，即使手术顺利，术后有可能发生排斥反应而导致手术失败。而供者常担心移植手术是否对自己眼睛产生伤害。因此，术前密切关注供、受者双方的心理状态极其重要，及时询问，耐心做好解释工作，一是充分肯定和鼓励供者的奉献精神，阐明其捐献行为对患者治疗的重要性和意义，同时强调取材的安全性，使供者消除顾虑，积极配合手术。二是向受者说明移植手术的目的和必要性，在解释手术风险的同时，更要强调该术式的优点和先进性以及我院在这方面的技术优势和治疗经验，安慰鼓励患者。耐心回答患者的询问，减轻患者的紧张恐惧心理，使其对手术充满信心，积极配合治疗和护理。
2.1.2 一般护理：于术前3 d开始，训练患者眼睛注视下方,眼球不转的方法，每次眼球需固视1 min，3次/d，10~30 min/次，向患者讲明眼球向下固视的重要性[1]，术中如转动眼球或挤眼会增加手术的难度。同时教会患者掌握控制咳嗽及打喷嚏的方法，如用舌头顶压上腭或用拇指按压人中穴等。如术中咳嗽、打喷嚏无法避免时，提前告诉手术医生暂停手术，以保护切口，待平稳后继续操作。对情绪紧张者，于术前晚和手术前30 min口服镇静剂；对于有呼吸道刺激症状者，于术前给予对症治疗，防止术中频繁咳嗽而影响手术操作。因患眼表面新生血管较多，术前需应用止血剂，以减少术中和术后创面出血。患高血压病、糖尿病患者，术前调整好全身状态，必要时可用降压、降糖药，使血压和血糖分别控制在120/80 mmHg左右和8 mmol/L以下。
2.1.3 术前眼部准备：供、受者均于术前3 d予抗生素滴眼液滴眼以清洁结膜囊，术前1 d剪睫毛，冲洗泪道，预防感染。一般供体术前不洗眼，以防角膜缘上皮水肿和损伤，如果眼部确实有分泌物，应用0.9%氯化钠溶液冲洗，并注意不要直接冲洗角膜。重症眼表疾病患者眼部特别敏感，最好由有经验的护士进行操作，并在眼表面充分麻醉后进行。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理：手术当天取平卧位，减少头部活动，避免剧烈咳嗽和用力排便，不要揉眼及触摸术眼，减少眼睑活动，以防止术后创面渗血和植片移位[2]。可进食半流质、易消化、营养丰富饮食，忌烟酒和辛辣食物，勿食用增加机体应激性的食物，如鱼虾、羊肉等。忌食坚硬食物，避免咀嚼用力过度而导致伤口裂开、前房出血等并发症。术后3周内禁止洗脸和洗头。
2.2.2 术眼观察：术后每日检查视力、眼压、角膜透明度；观察结膜充血程度、层间积液情况以及缝线有无松脱，敷料包扎是否完好、有无渗出，移植片有无水肿、混浊或移位，创口的愈合程度。若术眼突然出现视物模糊、光敏感、眼痛和眼充血，警惕排斥反应；若眼胀伴同侧头痛注意继发性青光眼，并报告医生对症处理。本组发生排斥反应7例，因发现及时，给予对症及激素、免疫抑制剂治疗后达到临床控制。
2.2.3 眼部护理:术后早期持续单眼加压包扎3~4 d，目的是防止植片层间水肿和渗血影响植片愈合。每天换药1次，涂四环素可的松眼膏，球旁注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5 mg。1周后可以去除包扎，进行术眼滴药，用含类固醇激素眼液（帕力百滴眼剂）滴眼，6次/d；唯地息凝胶剂或诺沛凝胶剂滴眼，3次/d。角膜缘植片的一期愈合一般需要3周，因此，滴眼的手法要轻，尽量鼓励患者自己睁眼，勿强行开睑，以防碰伤植片。移植术后滴眼药物种类较多，滴眼前严格执行三查七对制度，用氯霉素眼液浸湿的棉球擦拭术眼分泌物后，先滴刺激性弱的滴眼液，间隔3~5 min后再滴刺激性强的滴眼液，最后涂眼膏。滴眼后嘱患者压迫泪囊部2~3 min，使眼液在结膜囊内充分发挥作用。在创面愈合过程中，术眼会有痒感，告知患者是正常反应，嘱其不要揉眼，以防植片移位或脱落。为安全起见，在患者睡觉前配戴硬性眼罩。术后3周显微镜下拆除所有缝线，并逐渐减少激素眼液滴眼频率直至术后3个月。滴眼期间注意观察眼压和排斥反应情况，一旦发生排斥反应，改用或加用1~2%环孢霉素A滴眼剂滴眼。
2.3 出院指导①术眼保健。向患者解释该移植手术后的病情变化规律，如眼部充血需要1个月左右才能消失，眼干症状需6个月才能彻底好转和稳定。向患者重点说明发生植片排斥反应的表现特征，如突然出现或加重的术眼刺激症状，可表现为眼红、眼痛、畏光流泪、视物模糊等，当出现上述任何1项症状时，应高度警惕排斥反应的发生。一旦出现排斥反应，及时有效的治疗是至关重要的，首先嘱患者自行治疗，如加大现有药物的用量，其次到最近的医院查明情况，在治疗的同时，再来我院复查。在未拆除缝线前，眼部会有轻度异物感等，叮嘱患者保护术眼，勿用手揉眼，避免外伤，外出时戴防护镜，保持眼部清洁，尽量减少用眼，如不看电视、少看书等。多休息，防止过度疲劳。 ②用药指导。指导患者正确用药和规范的滴眼方法及注意事项，尤其要说明坚持用药的重要性，不能擅自改变用药方法或停药。 ③合理饮食。3个月内忌烟酒、少吃辛辣食物，多食蔬菜水果，以防便秘。 ④定期复查。术后3个月内每周到医院复查1次，以后每月1次，随访6个月至2年，出现问题及时处理。检查角膜有无浸润、炎症，移植片愈合情况、透明度、有无脱落以及视力恢复的情况。
【参考文献】
[1] 吴素虹，黄雯，黄思建，等.33例25G经结膜无缝合玻璃体视网膜手术患者的护理[J].中华护理杂志,2005,40(7):528529.
[2] 高琼珠.自体或异体角膜缘联合羊膜移植术治疗翼状胬肉的护理[J].护理学杂志,2000,15(4):223224. |
