作者：王晗敏，姚月蓉，周 祁，毕燕龙，荣 翱 作者单位：1(200065)中国上海市，同济大学附属同济医院眼科;2(202150)中国上海市，上海交通大学附属仁济医院崇明分院眼科
【关键词】 外伤 晶状体 虹膜眼 穿透性角膜移植
1病例报告
患者，男，33岁。10a前曾因近视于外院行过双眼放射状角膜切开术。1a前左眼因拳击伤致角膜破裂，当时急诊来我院，术中发现原放射状切口4∶00～10∶00位斜形全层破裂及3∶00位放射状切口全层破裂，虹膜根部完全离断，晶状体破损部分脱出，玻璃体大量嵌顿创口。当时在我院行左眼角膜清创缝合联合虹膜剪除及晶状体玻璃体切除术，术后1a情况稳定。于20060505因视力不佳要求进一步诊治，眼部检查：视力：右眼1.0，左眼手动/眼前30cm(不能矫正)，结膜无充血，角膜见连接4∶00～10∶00位原放射状切口的斜形破裂愈合后白斑条带及3∶00位原放射状切口的破裂愈合白斑条带，白斑遮挡中央大部分角膜，并见缝线拆除痕迹及12条放射状切开痕迹。前后房贯通，虹膜和晶状体缺如。双目剪接检眼镜下见左眼视乳头边界清，B超未发现视网膜脱离。Schitz眼压计测左眼压为16.8mmHg。全身情况良好。
住院后行左眼穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty,PKP)，术前2h予200g/L甘露醇250mL静脉滴注，术中采用巩膜张力环固定，并行前房穿刺缓慢降低眼压，以6.75mm直径新鲜供体角膜植片中心位置替代病损角膜(直径6.25mm)，100缝线12针间断缝合，缝合时避开原放射状切口瘢痕，达水密状态。术后球内注入平衡液恢复眼压。3d后角膜上皮染色阴性，局部开始以妥布霉素地塞米松眼液治疗，持续到术后2mo。术后第5d，患眼矫正视力为0.25(+12.00DS)，角膜植片透明，前后房和玻璃体腔贯通，水样液填充，视网膜平伏。术后8mo患眼眼压23.4mmHg，开始以5g/L噻吗心安眼液2次/d来控制眼压，术后14mo需联合应用曲伏前列素滴眼液1次/d来控制眼压(波动在17.2～18.9mmHg)。术后12mo及24mo 2次进行了房角镜检查，房角均显示开放，诊断为“PKP术后开角型青光眼”。随访期内视乳头杯盘比保持在0.3。术后7d及1，6，12，24mo角膜植片内皮细胞(corneal epithelial cells,CEC)密度分别为：2540，2232，2086，1963及1743个/mm2。24mo患眼矫正视力为0.4(+14.00DS)。随访期内未见免疫排斥反应发生。
2讨论
PKP是目前治疗中央性角膜全层白斑最有效的方法[1]，本患眼虽术前CEC密度尚能维持角膜的透明，但由于以往的放射状角膜切开手术长切口和后来的外伤已使角膜抵抗外力冲击的能力大大降低，如尝试自体角膜转位PKP术式则会存在较大的风险，采用同种异体PKP应是合理的选择。该患眼外伤后虹膜完全缺如，晶状体和玻璃体也在以往的手术中切除，造成前房、后房和玻璃体腔共成一室，失去了晶状体虹膜隔的屏障稳定功能，给PKP手术带来一定的难度和风险。对此术前予甘露醇静脉滴注，术中采用前房穿刺缓慢放液等手段逐步降低眼压，来防止术中钻取植床后的驱逐性脉络膜大出血和脉络膜或视网膜脱离。同时使用巩膜张力环支撑巩膜，来防止术中眼球塌陷，更方便精确定位缝合角膜植片，这在植片直径大于植床直径时尤显重要。
该患眼在24mo的随访期内无临床可见免疫排斥反应发生，但发现CEC密度呈进行性下降，随访截止时下降约31.4%。分析原因如下：(1)在无免疫排斥反应参与时，角膜内皮慢性失功是导致PKP术后CEC密度下降的最主要原因[2]，Bourne研究组发现PKP术后1～3a，会有约每年20%的CEC损失率[3]。(2)角膜磁滞作用的减弱可加速CEC损失。角膜在受到空气及房水等挤压时，本身具有的弹性阻力将会对变形产生一定的抵抗力，称为角膜磁滞[4]。Hager等[5]报道了玻璃体联合晶状体切割术后引起角膜厚度增加和磁滞作用的减弱,这会导致角膜抵抗因子(CRF)减少[6]，同时眼内结构的改变，使CEC在经受房水波动时更容易损伤。(3)由于失去了晶状体和玻璃体的屏障，房水经视网膜和脉络膜途径吸收的量将大大增加，房水循环模式的改变、循环速率的变化可能影响CEC的正常营养供应。(4)术后CEC从植片向植床迁移也可造成一定程度的植片CEC密度下降[7]。(5)术后高眼压对CEC的直接损伤。该患眼在PKP术后8mo开始出现眼压升高，在随访期终止时仍需采用两种降眼压药物才能控制眼压，房角镜检查证实房角开放，这一高眼压现象分析原因可能来自三方面：(1)眼外伤可能导致房角结构损伤。(2)PKP相关术后高眼压，尽管我们已在术前设计、术中操作和术后治疗等方面尽量注意PKP相关高眼压的产生，如采用较小植床直径(6.25mm)和相对较大植片直径(6.75mm)、缝合时尽量采用深、短和对称缝合、术后短期内积极控制炎症反应、密切随访避免激素性青光眼，但眼压升高仍可能同PKP手术使小梁网结构扭曲及房角部分塌陷相关[8]。(3)晶状体和玻璃体切除术相关性高眼压，本患眼晶状体和玻璃体切除术造成前后房及玻璃体腔贯通，原来眼球内的氧分压梯度消失，小梁网周围长期的高氧分压状态可能造成小梁网的不可逆损伤，形成开角型青光眼[9]。因此，尽管随访期内患眼视力提高稳定，患者也无明显不适主诉，但进行性的CEC密度下降和长期需药物来控制眼压应引起我们足够的重视，尤其考虑到该患者较为年轻这一因素时。我们认为，此类患者术前应注意选择高CEC密度的供体角膜植片，术后应加强对CEC密度的随访频率，延长随访时间，同时需密切关注眼压及视神经的变化。
【参考文献】
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2周祁，毕燕龙，王晗敏，等.穿透性角膜移植术后糖皮质激素眼液对植片慢性失功的影响.同济大学学报(医学版) 2008;29(5):115118
3 Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, et al. Tenyear postoperative results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998;105(10):18551865
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6 Pepose JS, Feigenbaum SK, Quazi MA, et al. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static,dynamic,and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol 2007;143:3947
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8 Dada T, Aggarwal A, Minudath KB, et al. Postpenetrating keratoplasty glaucoma. Indian J Ophthalmol 2008;56(4):269277
9 Chang S. LXII Edward Jackson lecture: open angle glaucoma after vitrectomy. Am J Ophthalmol 2006;141(6):10331043 |
