作者：张兰 李国良 李跃峰 骆蓉 王秀生    作者单位：053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院眼科

　　【摘要】  目的 观察缺血型视网膜分支静脉阻塞患者早期氩激光治疗的疗效。 方法 经眼底荧光造影（FFA）确诊的缺血型视网膜分支静脉阻塞患者57例，57只眼，根据FFA确定毛细血管无灌注区（NPA）部位进行早期氩激光光凝。术后2～12周再行FFA复查，如有新的或光凝不全的NPA，出现新生血管、黄斑囊样水肿则再进行补充光凝，随访3～15个月，观察治疗前后视力、眼底及FFA的变化。 结果 总有效例数56例，有效率98.2%，其中显效42眼（73.7%），有效14眼（24.5%），无效1眼（1.8%）。 结论 对于缺血型视网膜分支静脉阻塞患者应早期进行光凝，对促进出血吸收，缩短病程，减少新生血管的形成，防止严重病发症，改善愈后是有效的。

　　【关键词】  缺血型视网膜分支静脉阻塞;氩激光;光凝

　　缺血型视网膜分支静脉阻塞是常见的眼底血管性病变，其危害视力的主要原因是黄斑水肿、新生血管形成，导致反复玻璃体出血，目前尚无有效的药物治疗方法，视网膜光凝已被作为预防和减少缺血型视网膜分支静脉阻塞并发症的主要治疗手段。但以往的观念多主张发病3～6个月后对大面积毛细血管无灌注区、新生血管和持续性黄斑水肿施行光凝。对57例缺血型视网膜分支静脉阻塞患者进行早期视网膜光凝，观察疗效。现报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 2005年1月至2006年3月在本院门诊就诊确诊为缺血型视网膜分支静脉阻塞患者57例、57眼，其中男31例，女26例;右眼34例，左眼23例，均为单眼;年龄43～70岁，平均57.3岁;病程2周～3月。FFA检查均诊断为缺血型视网膜分支静脉阻塞，其中，颞上支阻塞39例，颞下支阻塞18例。所有病例均伴有视网膜出血和无灌注区，均无玻璃体出血，部分病例因复诊不及时，出现视网膜新生血管、黄斑囊样水肿。

　　1.2 方法 （1）检查方法:治疗前后分别检查视力、眼底和FFA，确定NPA的位置。光凝后2～12周复查，复查时如有新的或光凝不全的NPA，出现新生血管、黄斑区水肿，可再补充光凝，3个月后复查。（2）治疗方法:用美国科以人Epis多功能眼科激光机，选用蓝绿激光光凝。充分散瞳后，表面麻醉，安装全视网膜镜或三面镜，确定NPA位置后，进行区域性光凝，能量为150～400mW，光斑直径100～300μm，曝光时间0.1～0.2s，光斑密度≤1.5个光斑间隔，以视网膜中等灰白反应为准，如视网膜大片出血，出现荧光遮蔽，光凝时应避开出血区，待出血吸收后，再补充光凝。光凝后应定期复查，如发现NPA残留，出现新生血管、黄斑囊样水肿，应补充光凝。新生血管采用直接或间接光凝法，新生血管周围光凝应密集，光斑间无间隔，并可配合对新生血管的直接光凝。黄斑囊样水肿，可行黄斑格栅状或C形光凝，避开黄斑中心0.5～1.0PD，封闭全部NPA区，并仍需定期复查。
   
　　1.3 疗效判定标准 以光凝后末次复诊为准。（1）视力变化判定标准:采用国际标准视力表，视力≥1.0为治愈，视力有提高为好转，视力不提高为无变化。（2）疗效判定标准:由FFA结果做判定，显效:出血吸收，无灌注区消失，黄斑水肿消失或减退，血管无渗漏，未见新的新生血管形成。有效:出血吸收，无灌注区好转，新生血管减退，黄斑水肿减轻，无新的新生血管形成，但晚期有渗漏。无效:又有新生血管形成，渗漏严重。（3）观察及随访时间:光凝术后2～12周复查，观察眼底和视力情况，随访时间3～15个月。

　　2 结果
    
　　2.1 视力 57只眼中，治愈19眼（33.3%），好转37眼（64.9%），无变化1眼（1.8%）。见表1。
    
　　表1 视网膜区域性光凝术前和术后视力比较（略）

　　2.2 疗效 57例缺血型视网膜分支静脉阻塞患者进行视网膜光凝术后，总有效例数56例，56眼，有效率98.2%，其中显效42眼（73.7%），有效14眼（24.5%），无效1眼（1.8%）。

　　3 讨论
    
　　3.1 激光治疗时机 在视网膜血管性疾病中，视网膜静脉阻塞的发病率仅次于糖尿病视网膜病变，临床常见的2种为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞，分为缺血型和非缺血型。缺血型后果比较严重，然而约1.3非缺血型视网膜静脉阻塞，可能变为缺血型［1］ ，结局是新生血管形成，造成玻璃体出血、新生血管性青光眼等，预后很差。目前，该病无有效药物治疗，激光光凝治疗是预防并发症的最佳选择［2］。对缺血性视网膜分支静脉阻塞患者何时作视网膜光凝，意见尚未一致。临床上，部分缺血性视网膜分支静脉阻塞，可在发病数月内，迅速发生新血管性青光眼等严重并发症，一旦随访不及时，就可能使病人失去治疗时机，甚至丧失视功能。任高荣等［3］ 认为，应在早期进行光凝治疗，可保护黄斑功能和预防随时发生的慢性视网膜损坏和并发症。张惠荣［4］ 认为，对于没有定期随访条件的患者，只要有超过2个PD的无灌注区，即使尚无新生血管形成，也应作预防性光凝。我们认为我国国情与国外不同，医疗条件差，有相当部分病人来自农村，不可能定期随访，复查FFA，故对有NPA≥2PD的患者实行激光治疗，以预防新生血管形成。 复查时如有NPA残留可进行补充光凝，如发现有新生血管形成，可采用直接或间接法进行光凝，使新生血管萎缩。如出现黄斑囊样水肿可行黄斑区格栅状光凝或C形光凝，减轻黄斑水肿。我们在治疗中发现，早期光凝能有效控制新生血管形成，黄斑囊样水肿发生，病人视力得到明显提高。
   
　　3.2 激光治疗的机制 光凝可降低病变区视网膜耗氧量，使受阻区域缺血缺氧得以改善，减少了因缺氧而产生新生血管的可能性。光凝封闭毛细血管无灌注区，减少因缺氧产生的血管生长因子，可预防或减少新生血管生成，防止反复出血、新生血管性青光眼。光凝使视网膜和脉络膜产生多处散在粘连，使因水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜血管，得到更丰富的血供。光凝使病变区受损的毛细血管层闭塞，减少了因毛细血管渗漏所致的视网膜水肿。光凝减少黄斑区毛细血管渗漏，同时在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出液体和出血进入中心凹，减轻黄斑水肿和预防形成黄斑囊样水肿。
   
　　3.3 影响视力因素 缺血型视网膜分支静脉阻塞患者视力减退原因，早期主要为黄斑出血、软性渗出和水肿，FFA表现为荧光遮蔽、无灌注区和荧光素渗漏，晚期则为黄斑囊样水肿及新生血管所致的玻璃体积血和浑浊。张惠荣［5］ 报道激光治疗前后视力比较无统计学差异。本组患者多数视力提高，原因为:（1）激光治疗后视网膜无灌注区消失，减少了因缺氧产生的血管生长因子，可预防和减少新生血管形成，防止因新生血管导致玻璃体大量积血，而严重影响视力。（2）激光治疗后新生血管萎缩，不再渗漏，黄斑水肿消失或减轻，故激光治疗后多有进步，个别视力恢复差原因为复诊不及时，形成新生血管造成黄斑水肿所致。因此，对NPA>2PD，特别是没有随访条件的患者或缺血严重及黄斑水肿、视力差者宜早期光凝，防止并发症的发生。
   
　　总之，缺血型视网膜分支静脉阻塞早期行激光治疗，可促进出血吸收，缩短病程，降低新生血管及玻璃体病变等并发症，是切实可行的治疗方法。
   
　　【参考文献】

　　1 张惠荣，夏英杰.视网膜静脉阻塞患者视力预后相关因素分析.中华眼科杂志，2002，33:98-102.

　　2 廖菊生.正确认识视网膜静脉阻塞的几个问题.中华眼底病杂志，2002，18:3-5.

　　3 任高荣，马志中.氩激光视网膜光凝治疗视网膜静脉阻塞的疗效评估.中华眼底病杂志，1999，15:254.

　　4 张惠荣.407例视网膜静脉阻塞的致病危险因素和视力预后.中华眼科杂志，1991，5:271.

　　5 张惠荣.氩激光治疗视网膜分支静脉阻塞的视网膜新生血管.中华眼底病杂志，1994，195-197.