作者：陈健聪 王立 伍宇华 黄燕然 沈慧莲 作者单位：中山大学附属江门医院眼科，广东 江门 529000
【摘要】 目的 探讨表面麻醉下糖尿病患者白内障超声乳化联合人工晶体植入术的临床效果。方法 临床确认空腹血糖控制在10 mmol/L以下的糖尿病患者52例(59眼)，经表面麻醉进行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，观察其术后视力的恢复及并发症的情况。结果 表面麻醉成功率为100%，术后1 d视力≥05者30眼(5085%)，术后1 w视力≥05者45眼(7627%)，术中及术后并发症的发生率均很低。结论 表面麻醉下糖尿病患者的白内障超声乳化联合人工晶体植入术是安全有效的。
【关键词】 表面麻醉；糖尿病白内障；超声乳化
随着白内障超声乳化手术在我国的广泛开展，人工晶体材料上的改进，手术技巧的不断提高，对于糖尿病（DM）患者的全身及局部情况，要求白内障手术更加安全，表面麻醉越来越受眼科医生及患者的欢迎。我院2005年1月到2006年11月对DM患者采用表面麻醉下行超声乳化联合人工晶体植入术，共52例（59眼），现总结分析如下：
1 资料与方法
11 一般资料 52例经内分泌科确诊的Ⅰ型DM患者，其中男性22例24眼，女性30例35眼；年龄45～86（平均665）岁；DM病程3个月～30年（平均62年）；术前均经内分泌科正规治疗,空腹血糖控制在100 mol/L以下。
12 术前眼部检查 术前视力：光感～01者42眼，01～03者14眼，03～05者3眼；晶状体按Emery核硬度分级，Ⅰ～Ⅱ级9眼，Ⅲ级40眼，Ⅳ级10眼。
13 麻醉方法 术前5 min结膜囊用眼科表面麻醉剂倍诺喜眼液（04%盐酸奥布卡因眼液，日本参天株式会社）点眼2次，每次2滴。
14 手术方法 术前常规抗生素眼液点眼3 d，每天3次，备眼，眼泪道冲洗，术前30 min肌注鲁米那钠100 mg及止血敏500 mg，术前30 min用复方托品酰胺眼液点术眼3次，将瞳孔充分散大，常规眼科手术消毒铺巾，开睑器开睑，不作上直肌牵引缝线，庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊，于2点位角膜缘内穿刺作1 mm辅助切口，前房内注入适量黏弹剂透明质酸钠维持前房及眼内压，在角膜缘内10～11点处用32 mm刀作角膜透明切口，用截囊针或撕囊镊行连续环形撕囊，囊口直径约5～6 mm，水分离和水分层晶状体核与皮质，使其充分游离，超声头伸至瞳孔区利用乳化劈核或拦截劈核技术碎核，并分块吸出，使用自动灌注抽吸系统（I/A）的抽吸头，抽吸晶体残留皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂透明质酸钠，使用推注器将折叠式人工晶体植入晶状体囊袋内，抽吸干净囊袋及前房内黏弹剂，角膜切口自行对合，必要时在角膜切口两端做角膜基质水肿化处理，检查伤口不漏水，球结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松25 mm，结膜囊涂典必殊眼膏和毛果芸香碱眼膏后包封术眼，术毕。若术中后囊膜破裂，则用黏弹剂压回脱出的玻璃体，并行前段玻璃体切除，睫状沟植入人工晶体后吸除黏弹剂，注入稀释后的毛果芸香碱缩瞳。
15 麻醉效果评定 满意：手术全过程患者无痛觉，能与术者很好配合，眼球固视好。基本满意：手术全过程患者较好配合，但有轻微疼痛和挤眼动作，不必追加其他麻醉，眼球固视好。不满意：手术全过程患者不能与术者配合，有明显痛觉，不能耐受，眼球固视不好，需改用其他麻醉方法。
2 结果
21 麻醉效果及麻醉相关并发症 麻醉效果满意为50眼（8474%），基本满意9眼（1525%），无1例不满意。表面麻醉成功率为100%，无1例患者发生球后出血，眼球穿孔、视神经损伤等与麻醉相关的并发症。
22 术后视力 术后1 d视力≥05者30眼(5085%)；术后1 w视力≥05者45眼(7627%)，术后检查眼底有DM视网膜病变的患者14例14眼，视力≥05者5例5眼；01～05者7例7眼；01以下者2例2眼。所有患者术后视力与术前相比，均有不同程度的提高。
23 术中及术后并发症 术中后囊膜破裂2眼(339%)；52例（59眼）患者术后均出现不同程度的角膜后弹力层线样水肿至角膜雾样水肿，经过对症处理，在3～7 d后角膜水肿消失，角膜恢复透明；前房纤维素性渗出9眼(1525%),经全身及局部应用皮质激素治疗，前房纤维素性渗出消失。术后并发症的严重程度与血糖的高低呈正相关。
3 讨论
DM患者白内障是由于血糖增高，晶状体内葡萄糖增多，纤维肿胀变性而致混浊，故其白内障的发病率比非DM患者高。DM患者血房水屏障异于正常人，手术创伤可加重这种异常，使血管通透性增加，导致炎性物质如前列腺素、缓激肽等的释放，房水中致炎因子增多，出现角膜水肿，房水混浊，纤维渗出等炎症反应。另外，长期的高血糖状态使虹膜出现硬化，色素上皮呈空泡样变性，术中的机械刺激易发生虹膜色素脱失、弥散；同时由于DM患者瞳孔不容易散大，手术过程中刺激后容易缩小，这样就增加了乳化碎核的难度，延长了乳化时间，致使超声能量对周围组织的损伤加重而进一步加重术后反应〔1〕。
目前白内障手术最常用的麻醉方法有球后、球周、结膜下及表面麻醉等，球后及球周麻醉可阻断神经传导，使眼部疼痛消失，能使眼肌麻醉，使眼球固定在正中位，瞳孔充分散大，麻醉时间长，便于手术操作。但也会产生一些并发症，如刺破眼球、球后出血、视神经损伤、中枢神经抑制等〔2〕。此外，由于牵拉上直肌，加压软化眼球等可能导致眼心反射。
由于DM患者全身及局部的特殊性，要求白内障手术既安全又迅速，尽量减少手术操作步骤，通过本组患者的麻醉观察，表面麻醉可以避免球后或球周麻醉的诸多并发症，手术安全性增加，并且简化了手术步骤，缩短了手术时间。表面麻醉剂可麻醉角膜、球结膜及结膜下组织、甚至表层巩膜，而白内障超声乳化术是在瞳孔散大的情况下，从透明角膜切口进入，晶状体植入囊袋内，即使触及虹膜，痛觉敏感者只是感觉到轻微的胀痛，患者能忍受，本组患者所用的表面麻醉剂为倍诺喜眼液，其麻醉强度约是地卡因的20倍，而且对角膜上皮的毒性小，术中未见引起角膜上皮混浊。
DM患者行白内障手术，术前血糖应尽量控制接近正常。本组患者血糖均控制在100 mmol/L以下，术中、术后未出现严重DM并发症，但由于手术操作时间与术后血糖升高是正相关〔3〕，并且白内障手术作为一种应激影响机体的生理调节，会加重血糖升高〔4〕，所以要求手术医师熟练操作，缩短手术时间，避免并发症的发生，同时术后应积极控制血糖。
我们认为，表面麻醉下DM患者白内障超声乳化联合人工晶体植入术是安全有效的，切实可行的，不但能提高患者视力，而且为观察视网膜病变及其治疗提供了机会。
【参考文献】
1 王 骞,袁 军，赵 钰,等糖尿病性白内障超声乳化手术的临床观察〔J〕河南职工医学院学报，2006；18（1）:19
2 张振平晶状体病学〔M〕广东：广东科技出版社,2005:1134
3 韩 琪,颜 华，陈 松,等白内障手术对Ⅱ型糖尿病术后血糖的影响〔J〕实用眼科杂志,2000；18（8）:4679
4 陈吉利,王富彬,郑振世糖尿病患者白内障超声乳化人工晶体植入术的临床观察〔J〕中国实用眼科杂志，2003；21（7）:5346 |
