作者：张枫 李童

　　【关键词】  巩膜隧道小梁切除术；白内障；超声乳化术

　　巩膜隧道切口白内障超声乳化术后，隧道前唇成为防护性巩膜瓣，在后唇上完成小梁切除术，较传统青光眼白内障联合手术具有创伤小、并发症少、术后散光小等优点，且滤过功能良好。我们于2002年6月值2005年3月对15例（15眼）青光眼合并白内障患者，实行巩膜隧道切口白内障超声乳化、人工晶体植入联合小梁切除术，疗效满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料  本组15例（15眼）。其中男性6例，女性9例，右眼11只，左眼4只，平均年龄59岁。慢性闭角型青光眼8例，急性闭角型青光眼3例，白内障继发青光眼4例。术前视力光感至03；入院眼压2212~4678 mmHg（1 mmHg=0133 kPa）；晶体核硬度LocsⅡ分级：Ⅲ级5只眼，Ⅳ级8只眼，Ⅴ级2只眼。

　　12  术前准备  常规白内障术前准备，特别注意①术前积极药物降眼压，常规术前30 min快速静滴20%甘露醇250 ml。②术前应用止血剂，如止血敏05 g肌肉注射。③术前2天停用缩瞳剂，并给予典必舒眼水点眼。

　　13  手术方法  爱尔凯因表面麻醉联合075%布比卡因球周麻醉，作以穹隆部为基底结膜瓣，距角膜缘25 mm作巩膜隧道切口长约6 mm，直到角膜缘透明区，15度穿刺刀作角膜缘侧切口，缓慢释放少量房水，32 mm穿刺刀经隧道切口于角膜缘透明区中央作平行于虹膜的前房穿刺，前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，晶体乳化吸出，清除残余皮质，囊袋内注入粘弹剂，扩大内切口，植入PMMA人工晶体，卡米可林缩瞳，从隧道切口后唇用巩膜咬切器切除包括灰线后05 mm在内的15 mm×15 mm深层角膜缘组织，同时行虹膜周边切除术，用灌注液置换前房内粘弹剂，根据切口水密及前房情况决定隧道外口是否缝合，要求滤过功能适中。整复结膜瓣，庆大霉素2万单位+氟美松25 mg结膜下注射。

　　14  术后处理  典必舒眼水点眼，复方托品酰胺眼水活动瞳孔，术后葡萄膜炎症严重者全身应用糖皮质激素，酌情应用抗生素。术后重点观察视力、眼压、滤过泡形态和功能、前房深度变化，一旦出现显著浅前房应及时处理。

　　2  结果

　　21  视力  术后视力均有不同程度的提高，术后1周视力：01~03者3眼，03~05者5眼，05以上7眼，随访7~16月，视力无明显变化。

　　22  眼压  术后眼压全部降至正常范围：1123~1789 mmHg，平均眼压1512 mmHg，随访7~16月，其中2例眼压升高达29 mmHg，经噻吗心安眼水和/或派立明眼水点眼，眼压控制在正常范围。

　　23  并发症  ①角膜水肿5例，一般于术后2~5 d消退，其中1例于术后20天角膜恢复透明。②前部葡萄膜炎症反应，持续7~16 d，其中2例发生部分虹膜后粘连。

　　3  讨论

　　青光眼白内障联合手术，广义上指白内障摘除和各种不同抗青光眼手术的联合，狭义上是指白内障摘除与滤过性手术（尤其小梁切除术）的联合［1］。传统三联术包括囊外白内障摘除、后房型人工晶体植入联合小梁切除，缺点是①创伤大、并发症多；②切口大、术后角膜散光大。随着晶状体囊袋内超声乳化技术的发展，使白内障摘除联合防护性滤过术可以在同一个较小的巩膜隧道切口内完成，克服了传统三联术的上述缺点，同时也充分体现出超声乳化手术的优越性。

　　合并有青光眼的白内障超声乳化较单纯乳化术应注意以下几点：①青光眼多造成解膜内皮细胞数目的减少，闭角型青光眼一次急性发作后角膜内皮数可减少33%，因此要求术者要有熟练的超声乳化技术，防止手术造成角膜内皮细胞的进一步丢失而导致角膜严重水肿甚至内皮失代偿，本组术后角膜水肿5例，2~5 d大多消退，其中1例角膜水肿于术后20 d恢复透明。②联合手术所需时间较长，单纯表面麻醉效果差，需联合球周麻醉，由于已存在青光眼视神经损害，再加上利多卡因对组织的穿透力强、扩散快而广并对颅神经有较强的阻滞作用，易引起一过性黑朦甚至视力丧失，故选用布比卡因行球周麻醉。③白内障切口要求水密状态，而青光眼则要求术后滤过良好，青白联合手术要正确解决这一矛盾。巩膜隧道内小梁切除完成后，由侧切口注入平衡盐溶液，检查巩膜隧道切口的滤过渗漏功能，如果房水流出速度过大或前房变浅，则需缝合1~2针。④术中强调连续环形撕囊的重要性，尤其对于瞳孔强直散大的病例，经直径5 mm的晶状体前囊口将直径6 mm的人工晶体植入囊袋内，能够避免术后早期人工晶体夹持的发生。⑤术中前房注入卡米可林，不但可以收缩瞳孔，并且有预防术后早期眼压升高的作用，术毕一定要彻底冲洗残留在眼内的粘弹剂，防止术后一过性高眼压对晚期患者残留视功能的威胁。

　　Lyle和Jin（1991）曾把3 mm小切口折叠人工晶体植入联合小梁切除术于6 mm切口PMMA人工晶体植入联合小梁切除术比较［2］，两组随访一年期间的眼压控制低于28 kpa（21 mmHg）者没有统计学显著差异，且滤过泡存在率类似。笔者认为，3 mm切口固然使得术后角膜散光进一步减少，但却增加了小梁切除的难度，也加大了患者的经济负担，所以，6 mm巩膜隧道小梁切除联合白内障超声乳化术是治疗青光眼合并白内障的最佳方法。

　　参考文献

　　1周文炳临床青光眼［M］第2版北京：人民卫生出版社，2000462

　　2Lyle WA,Jin JC.Comparison of a 3and 6mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy［J］.Am J Ophthalmol,1991,111：189

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