作者：黄晶晶， 刘 杏， 刘小红， 黄国富， 郑小萍， 王 铮    作者单位：１． 中山大学中山眼科中心∥眼科学国家重点实验室， 广东 广州 ５１００６０

    【摘要】  【目的】 探讨准分子激光原位角膜磨镶术（ＬＡＳＩＫ）对黄斑及视网膜神经纤维层（ＲＮＦＬ）厚度的影响。【方法】 对拟行双眼ＬＡＳＩＫ手术的屈光不正患者３０例进行检查，随机选取一眼入组研究。于ＬＡＳＩＫ术前１天及术后４周进行检查，检影验光比较术前后屈光度、ＯＣＴ３测量并比较角膜厚度、黄斑中心凹厚度及ＲＮＦＬ厚度钟点值。【结果】 ＬＡＳＩＫ术后，患者的屈光度明显减低（Ｐ ＝ ０．０００），角膜厚度亦较术前显著变薄（Ｐ ＝ ０．０００）。ＬＡＳＩＫ手术前后黄斑中心凹厚度分别为（１４１ ± ７） μｍ及（１４１ ± ８） μｍ，两者比较差异无统计学意义（Ｐ ＝ ０．２６１）。ＬＡＳＩＫ手术前后ＲＮＦＬ厚度均呈双峰状，于上、下方最厚，鼻、颞侧较薄。ＬＡＳＩＫ手术前上方、鼻侧、下方、颞侧ＲＮＦＬ厚度（象限值）分别为（１３６ ± ７） μｍ，（７７ ± １５） μｍ，（１２３ ± １１） μｍ，（８４ ± １６） μｍ；而术后４周分别为（１３５ ± ９） μｍ，（８０ ± １２） μｍ，（１２３ ± １２） μｍ，（８３ ± ８） μｍ，与术前比较差异无统计学意义（Ｐ ＝ ０．０９８ ～ ０．９０７）。而当按钟点值比较时，术后患者ＲＮＦＬ厚度测量除鼻侧３点方位（Ｐ ＝ ０．０４０）外，其余均较术前无明显变化（Ｐ ＝ ０．１１４ ～ ０．９７４）。 【结论】 常规ＬＡＳＩＫ手术对中、低度近视患者的ＲＮＦＬ厚度及黄斑厚度无明显影响。

    【关键词】  准分子激光原位角膜磨镶术； 视网膜神经纤维层； 黄斑； 光学相干断层扫描

    Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｌａｓｅｒ ｉｎ Ｓｉｔｕ Ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ｏｎ Ｍａｃｕｌａｒ ａｎｄ Ｒｅｔｉｎａｌ Ｎｅｒｖｅ Ｆｉｂｅｒ Ｌａｙｅｒ Ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ Ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ Ｏｐｔｉｃａｌ Ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ

    ＨＵＡＮＧ Ｊｉｎｇ-ｊｉｎｇ， ＬＩＵ Ｘｉｎｇ， ＬＩＵ Ｘｉａｏ-ｈｏｎｇ， ＨＵＡＮＧ Ｇｕｏ-ｆｕ， ＺＨＥＮＧ Ｘｉａｏ-ｐｉｎｇ， ＷＡＮＧ Ｚｈｅｎｇ

    （Ｓｔａｔｅ Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ∥Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ Ｃｅｎｔｅｒ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，  Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００６０， Ｃｈｉｎａ）

    Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ （ＬＡＳＩＫ） ｏｎ ｍａｃｕｌａｒ ａｎｄ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ （ＲＮＦＬ） ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ （ＯＣＴ）． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｔｈｉｒｔｙ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌａｔｅｒｉａｌ ｒｅｆｒａｃｔｉｖｅ ｅｒｒｏｒｓ ｗｈｉｃｈ ｗｏｕｌｄ ｕｎｄｅｒｇｏ ＬＡＳＩＫ ｏｎ ｂｏｔｈ ｅｙｅｓ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｔｏ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ． Ｏｎｅ ｅｙｅ ｏｆ ｅａｃｈ ｓｕｂｊｅｃｔ ｗａｓ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｃｈｏｓｅｎ． Ｒｅｆｒａｃｔｉｏｎ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ｒｅｔｉｎｏｓｃｏｐｙ ｏｐｔｏｍｅｔｒｙ， ｃｏｒｎｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ｆｏｖｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ａｎｄ ｃｌｏｃｋｗｉｓｅ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｂｙ ＯＣＴ３ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ １ ｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ４ ｗｅｅｋｓ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｒｅｆｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｄｒａｍａｔｉｃａｌｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ （Ｐ ＝ ０．０００）， ａｎｄ ｃｏｒｎｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｔｈｉｎｎｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ＬＡＳＩＫ （Ｐ ＝ ０．０００）． Ｔｈｅ ｆｏｖｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ ｗｅｒｅ （１４１ ± ７） μｍ ａｎｄ （１４１ ± ８） μｍ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ， ｗｉｔｈ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ （Ｐ ＝ ０．２６１）． Ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ， ｔｈｅ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｂｏｔｈ ｓｈｏｗｅｄ ｔｙｐｉｃａｌ ｄｏｕｂｌｅ-ｈｕｍｐ ｓｈａｐｅ， ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｔｈｉｃｋｅｒ ｉｎ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ａｒｅａｓ ａｎｄ ｔｈｉｎｎｅｒ ｉｎ ｎａｓａｌ ａｎｄ ｔｅｍｐｏｒａｌ ａｒｅａｓ． Ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ， ｎａｓａｌ， ｉｎｆｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｔｅｍｐｏｒａｌ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｂｅｆｏｒｅ ＬＡＳＩＫ ｗｅｒｅ （１３６ ± ７） μｍ， （７７ ± １５） μｍ， （１２３ ± １１） μｍ， ａｎｄ （８４ ± １６） μｍ， ａｎｄ ｔｈｏｓｅ ４ ｗｅｅｋｓ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ ｗｅｒｅ （１３５ ± ９） μｍ， （８０ ± １２） μｍ， （１２３ ± １２） μｍ， ａｎｄ （８３ ± ８） μｍ， ｗｈｉｃｈ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ （Ｐ ＝ ０．０９８ ～ ０．９０７）． Ｃｌｏｃｋｗｉｓｅ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ （Ｐ ＝ ０．１１４ ～ ０．９７４） ｅｘｃｅｐｔ ｗｈｉｃｈ ｏｎ ３ ｏ’ｃｌｏｃｋ （Ｐ ＝ ０．０４０）． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】 Ｒｏｕｔｉｎｅ ＬＡＳＩＫ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｗ ａｎｄ ｍｅｄｉｕｍ ｍｙｏｐｉａ ｈａｓ ｎｏ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ＲＮＦＬ ａｎｄ ｍａｃｕｌａｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ．

    Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ； ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ； ｍａｃｕｌａ； ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ

    随着角膜屈光手术的发展，准分子激光原位角膜磨镶术（ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ， ＬＡＳＩＫ）作为一种安全、有效的手术方法，在世界范围内广泛应用，成为矫正屈光不正的重要手段。既往的研究主要集中在ＬＡＳＩＫ术后角膜［１－２］、眼表［３］及视功能方面［４］，而较少涉及ＬＡＳＩＫ手术对眼后段的影响。但是，ＬＡＳＩＫ术中负压吸引造成的暂时性的高眼压是否会造成黄斑及视网膜神经纤维层（ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ，ＲＮＦＬ）的损伤仍然是一个值得探讨的问题。国内外的相关研究主要集中在ＲＮＦＬ厚度方面［５－６］，ＬＡＳＩＫ术后黄斑及ＲＮＦＬ厚度的同步研究非常少。光学相干断层扫描仪（ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， ＯＣＴ）是上世纪９０年代发展起来的在活体测量ＲＮＦＬ层厚度的仪器，它利用低相干干涉光对视网膜进行横截面成像，通过计算反射时间的延迟来测量视网膜及ＲＮＦＬ厚度，其测量的黄斑及ＲＮＦＬ厚度值与组织学测量值的相关性良好。国内外大量的临床应用也证明，ＯＣＴ测量黄斑及ＲＮＦＬ厚度无论在正常人还是青光眼患者中可重复性和可靠性都很好［７］。本研究用ＯＣＴ对一组屈光不正的正常人进行ＬＡＳＩＫ术前后的黄斑及ＲＮＦＬ厚度测量，以了解ＬＡＳＩＫ手术对黄斑及ＲＮＦＬ厚度的影响。

    １ 材料与方法

    １．１ 对 象

    所有被检查者均来源于２００５年１０月 ～ １２月在广州市中山大学中山眼科中心门诊拟行ＬＡＳＩＫ手术的屈光不正患者共３０例，均为双眼手术患者，随机选取一眼入组研究。入组病例中男１３例，女１７例，年龄２０ ～ ３２岁，平均２７．５３ （Ｓ ＝ ３．４１）岁；屈光度－２ ～ －５．５ ｍ－１（即Ｄ，下同），平均－３．６２（Ｓ ＝ １．０７）ｍ－１；右眼１６只，左眼１４只。所有患者于ＬＡＳＩＫ手术前１天及手术后４周进行检查，内容包括：裂隙灯眼前段检查、眼表检查、间接眼底镜检查、Ｇｏｌｄｍａｎｎ眼压测量、散瞳检影验光、ＯＣＴ检查。病例入选标准为：①屈光度 ＜ －６ ｍ－１，最佳矫正视力≥１．０；②眼底杯盘比正常，黄斑区结构正常；③Ｇｏｌｄｍａｎｎ眼压测量值 ＜ ２１ ｍｍＨｇ；④泪液分泌正常；⑤无青光眼家族史；⑥无内外眼手术史；⑦无眼底疾病、视神经萎缩等病史。本研究经医院伦理委员会讨论批准，所有被检查者均被告知并已签署知情同意书。

    １．２ 方 法

    １．２．１ ＬＡＳＩＫ手术方法 所有患者均由有经验的医生行常规ＬＡＳＩＫ手术：负压吸引后，微型角膜板层刀（Ｈａｎｓａｔｏｍｅ， Ｂａｕｓｃｈ ＆ Ｌｏｍｂ）做厚度约１６０ μｍ角膜瓣，用１９３ ｎｍ准分子激光系统（Ｔｅｃｈｎｏｌａｓ ２１７ｚ， Ｂａｕｓｃｈ ＆ Ｌｏｍｂ）行激光切削，行瓣膜复位和瓣下冲洗。手术后常规用皮质类固醇滴眼液及人工泪液，手术后２周停用皮质类固醇滴眼液，单用人工泪液至手术后１月。

    １．２．２ ＯＣＴ检查方法 应用ＯＣＴ３（ＯＣＴ ＳＴＲＡＴＵＳ，Ｃａｒｌ Ｚｅｉｓｓ， Ｄｕｂｌｉｎ， ＣＡ， ＵＳＡ）进行ＲＦＮＬ断层扫描，每幅断层图像轴向扫描组数为１２８，每组轴向扫描有１ ０２４个数据点，每幅图像的扫描像素为１３１ ０７２（１２８ × １０２４）。患者在散瞳状态下（５ ～ ６ ｍｍ）进行检查。采用ＯＣＴ３常规ＲＮＦＬ扫描程序（ＲＮＦＬ Ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ３．４）进行围绕视盘的３次扫描，选择清晰图像存盘，测量三次扫描的ＲＦＮＬ层厚度平均值。采用线性扫描程序，经黄斑中心凹行水平及垂直扫描，扫描长度５ ｍｍ；采用线性扫描程序，经角膜中点行水平及垂直扫描，扫描长度３ ｍｍ，将典型图像储存于计算机，利用ＯＣＴ软件系统进行定量测量，黄斑区中心凹厚度为色素上皮光带表面至神经上皮表面的距离，角膜厚度为角膜前表面高反射峰到角膜后表面高反射峰的距离。

    １．３ 统计学方法

    主要测量结果为ＲＮＦＬ厚度的钟点值、象限值及全周平均值、黄斑中心凹厚度、角膜厚度。ＲＮＦＬ厚度钟点值结果按钟点范围记录。计算钟点范围ＲＮＦＬ厚度时，将左眼相应钟点范围换算成右眼钟点范围一并计算。ＲＮＦＬ厚度值由ＯＣＴ软件计算输出结果，黄斑中心凹厚度及角膜厚度由操作者定量测量得出结果。采用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件包进行统计学分析。对ＬＡＳＩＫ手术前后的ＲＮＦＬ厚度的钟点值、象限值及全周平均值、黄斑中心凹厚度、角膜厚度值进行配对ｔ检验。Ｐ ＜ ０．０５为有统计学意义。

    ２ 结 果

    ２．１ ＬＡＳＩＫ手术前后屈光度、角膜厚度的变化

    近视患者３０例（３０只眼）ＬＡＳＩＫ手术前，平均屈光度为－３．６２（Ｓ ＝ １．０）ｍ－１，手术后４周，平均屈光度为－０．０１（Ｓ ＝ ０．１１）ｍ－１，手术后患者的屈光度比手术前明显减少，手术前后屈光度差值为３．６１ ｍ－１（ｔ ＝ －１９．６９２， Ｐ ＝ ０．０００）。ＬＡＳＩＫ手术前平均角膜厚度为５４８（Ｓ ＝ ２８）μｍ，手术后４周平均角膜厚度为４７８（Ｓ ＝ ２９）μｍ，手术后角膜厚度比术前明显变薄，手术前后角膜厚度差值为７０ μｍ（ｔ ＝１５．２８９，Ｐ ＝ ０．０００）

    ２．２ ＬＡＳＩＫ手术前后黄斑中心凹厚度的比较

    近视患者３０例（３０只眼）ＬＡＳＩＫ手术前平均黄斑中心凹厚度为１４１（Ｓ ＝ ７）μｍ，术后４周平均为１４１（Ｓ ＝ ８）μｍ，手术前后比较差异无统计学意义（ｔ ＝ －１．１４６，Ｐ ＝ ０．２６１）。

    ２．３ ＬＡＳＩＫ手术前后ＲＮＦＬ厚度的比较

    患者ＬＡＳＩＫ手术后４周， ＲＮＦＬ厚度测量值除鼻侧３点方位（ｔ ＝ －２．１５３，Ｐ ＝ ０．０４０）外，其余均较术前无明显变化（表１）。手术前后ＲＮＦＬ厚度均呈双峰状，于上、下方最厚，鼻、颞侧较薄（图１）。

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