３ 讨 论

    ３．１ 瞬时高眼压及眼压骤降对视神经和视网膜的影响

    ＬＡＳＩＫ手术是目前矫治近视最常用的手术方式。在ＬＡＳＩＫ手术过程中的负压吸引会造成短暂性眼压升高，可达６５ ｍｍＨｇ以上，负压时间通常不超过４５ ｓ。有作者发现，在角膜切开瞬间，眼压比负压吸引阶段还高５０％ ～ １００％［８］。而在停止负压吸引后，眼压骤降至正常，甚至较负压吸引前低５ ｍｍＨｇ。这种眼压的大幅波动有可能对视神经和视网膜神经纤维造成影响［５］，其可能的机制包括：①术中负压吸引引起瞬间的眼压升高可能会引起视神经及视网膜循环缺血，而停止吸引后眼压骤降则有可能引起缺血再灌注损伤［９］；②急性高眼压可导致视网膜神经节细胞轴浆流运输障碍，引起细胞功能紊乱或死亡［１０］；③视网膜血流动力学瞬间的改变有可能造成血管内皮损害［５］。

    Ｌｅｅ等［１１］报道了４ 例ＬＡＳＩＫ术后患者发生视神经病变、视力急剧下降，分析其原因可能与长时间负压吸引引起视神经缺血有关。而Ｗｈｉｔｓｏｎ等［６］用ＨＲＴ对３４例ＬＡＳＩＫ手术后视盘结构参数的研究则发现，术前与术后１周、术后３个月的盘沿面积、盘沿容积、平均ＲＮＦＬ厚度、视杯形态测量均无显著性差异。叶阿里等［１２］的动物实验也有类似的结果：运用负压吸引３０ ｓ，２ 周后未见视神经纤维髓鞘、视锥细胞和视杆细胞的超微结构的改变。

    ３．２ ＬＡＳＩＫ手术对黄斑区视网膜的影响

    既往曾有ＬＡＳＩＫ术后黄斑囊样水肿、黄斑区脉络膜新生血管形成的个别病例报告，但均为高度近视患者。虽然ＬＡＳＩＫ术后的这些病理改变不能排除与ＬＡＳＩＫ手术操作相关，但其主要原因还是原有的病理性近视引起后巩膜葡萄肿导致视网膜缺血缺氧所致［１３］。

    国外未见ＬＡＳＩＫ术后黄斑区视网膜厚度的相关研究。我们既往的研究发现，ＬＡＳＩＫ术后１周及１月，黄斑厚度较术前无明显差异［１４］。本研究为排除高度近视眼底改变对黄斑及ＲＮＦＬ厚度测量的干扰，选取了中、低度近视患者，结果与既往的研究一致，黄斑厚度在ＬＡＳＩＫ术前及术后４周无显著性差异。

    ３．３ ＬＡＳＩＫ术后ＲＮＦＬ厚度的变化

    在ＬＡＳＩＫ手术后ＲＮＦＬ厚度变化的研究中，人们运用固定角膜补偿的激光偏振光扫描仪（ｓｃａｎｎｉｎｇ ｌａｓｅｒ ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ， ＳＬＰ）进行测量，发现术后ＲＮＦＬ厚度较术前变薄［１５］，但由于ＬＡＳＩＫ术后角膜的偏振发生了变化，因此这种ＲＮＦＬ厚度的改变有可能与ＳＬＰ的测量误差有关。而当人们用可调节角膜补偿的ＳＬＰ进行ＬＡＳＩＫ手术后ＲＮＦＬ厚度的研究时，则发现术后的ＲＮＦＬ厚度较术前无明显改变［１６］。

    ＯＣＴ根据低相干干涉光经过不同组织反射时间的延迟来测量ＲＮＦＬ厚度，不受角膜偏振的影响。国外有研究者测量了不同年龄不同屈光度者ＬＡＳＩＫ术前后的ＲＮＦＬ厚度，发现均值与各部分厚度均无统计学差异［１６－１７］。我们得到类似结果。

    ＯＣＴ测量的ＲＮＦＬ厚度是围绕视盘３６０°范围内的平均厚度。有研究发现，早期青光眼的ＲＮＦＬ损害往往是局限性的，常出现在颞下６ ～ ７点或颞上１１ ～ １２点，而平均的ＲＮＦＬ厚度仍可以正常［１８］。既往的研究未对ＬＡＳＩＫ手术前后ＲＮＦＬ厚度钟点值进行比较。本研究显示，除鼻侧３点在ＬＡＳＩＫ手术后较术前稍增厚外，其余各钟点的ＲＮＦＬ厚度在ＬＡＳＩＫ术前及术后４周均无统计学差异。正常人鼻侧ＲＮＦＬ厚度变异较大，尤其是近视患者视盘倾斜者，鼻侧ＲＮＦＬ变异更大，此外鼻侧ＲＮＦＬ厚度对青光眼及视神经损害的诊断意义较小［１９］。

    由于ＬＡＳＩＫ术后２周内，患者眼部刺激症状仍然存在，泪液分泌未恢复至术前水平，对ＯＣＴ扫描图像质量有影响，致黄斑及ＲＮＦＬ厚度测量的结果可信度降低，故本研究选择在术后４周复查。

    本研究结果表明常规ＬＡＳＩＫ手术对中、低度近视患者的ＲＮＦＬ厚度及黄斑厚度无明显影响。进一步的研究可在高度近视患者中进行，及运用多种检查手段，综合评价ＬＡＳＩＫ手术对眼后段的影响。

    【参考文献】

    杨浩江，杨 斌，王 铮，等． 准分子激光原位角膜磨镶术后早期共焦显微镜研究 ［Ｊ］． 中山大学学报：医学科学版，２００３，２４（５）：５１３－５１５．

    黄国富，王 铮，杨 斌，等． 准分子激光原位角膜磨镶术前后角膜非球面分析 ［Ｊ］． 中山大学学报，医学科学版：２００７，２８（２）：２２５－２２９．

    杨 斌，王 铮，吴君舒，等． 准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜的早期改变 ［Ｊ］． 中华眼科杂志，２００２， ３８（２）：７６－８０．

    王 铮，邱 平，杨 斌． 近视眼ＬＡＳＩＫ术后早期对比敏感度变化和眩光测试 ［Ｊ］． 中山大学学报：医学科学版，２００４，２５（５）：４８９－４９１．

    Ｉｅｓｔｅｒ Ｍ， Ｔｉｚｔｅ Ｐ， Ｍｅｒｍｏｕｄ Ａ． Ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｃｈａｎｇｅｓ ａｆｔｅｒ ａｎ ａｃｕｔｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ［Ｊ］． Ｊ Ｃａｔａｒａｃｔ Ｒｅｆｒａｃｔ Ｓｕｒｇ， ２００２，２８（１２）：２１１７－２１２２．

    Ｗｈｉｔｓｏｎ ＪＴ， ＭｃＣｕｌｌｅｙ ＪＰ， Ｃａｖａｎａｇｈ ＨＤ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ｏｎ ｏｐｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｈｅａｄ ｔｏｐｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ［Ｊ］． Ｊ Ｃａｔａｒａｃｔ Ｒｅｆｒａｃｔ Ｓｕｒｇ， ２００３，２９（１２）：２３０２－２３０５．

    Ｌｉｕ Ｘ， Ｌｉｎｇ ＹＬ， Ｌｕｏ ＲＪ， ｅｔ ａｌ． Ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｍｅａｓｕｒｉｎｇ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｉｎ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｐｅｎ-ａｎｇｌｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ［Ｊ］． Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ Ｊ （Ｅｎｇｌ）， ２００１，１１４（５）：５２４－５２９．

    Ｓａｃｈｓ ＨＧ， Ｌｏｈｍａｎｎ ＣＰ， Ｏｐ ｄｅ Ｌａａｋ ＪＰ． Ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ２ ｍｉｃｒｏｋｅｒａｔｏｍｅｓ ｉｎ ｖｉｔｒｏ ［Ｊ］． Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｅ， １９９７，９４ （１０）：７０７－７０９．

    Ｔａｋａｙａｍａ Ｊ， Ｔｏｍｉｄｏｋｏｒｏ Ａ， Ｉｓｈｉｉ Ｋ， ｅｔ ａｌ． Ｔｉｍｅ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｏｐｔｉｃ ｎｅｒｖｅ ｈｅａｄ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ａｎ ａｃｕｔｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ［Ｊ］． Ｉｎｖｅｓｔ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ Ｖｉｓ Ｓｃｉ， ２００３，４４（９）：３９７７－３９８５．

    Ｈｕａｎｇ Ｙ， Ｌｉ Ｚ， ｖａｎ Ｒｏｏｉｊｅｎ Ｎ， ｅｔ ａｌ． Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｏｆ ｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ ｉｎ ｒｅｔｉｎａｌ ｇａｎｇｌｉｏｎ ｃｅｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｏｃｕｌａｒ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｒａｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄｓ ［Ｊ］． Ｅｘｐ Ｅｙｅ Ｒｅｓ， ２００７，８５（５）：６５９－６６６．

    Ｌｅｅ ＡＧ， Ｋｏｈｎｅｎ Ｔ， Ｅｂｎｅｒ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｏｐｔｉｃ ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ［Ｊ］． Ｊ Ｃａｔａｒａｃｔ Ｒｅｆｒａｃｔ Ｓｕｒｇ， ２０００，２６（１１）：１５８１－１５８５．

    叶阿里， 庞国祥， 韩晔华． 负压吸引对兔眼视网膜和视神经的影响 ［Ｊ］． 中华眼科杂志，２００３，３９（３）：１３６－１３９．

    Ａｒｅｖａｌｏ ＪＦ． Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｌａｓｅｒ-ａｓｓｉｓｔｅｄ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ［Ｊ］． Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ， ２００８，１９（３）：１７７－１８４．

    Ｙａｎｇ Ｂ， Ｗａｎｇ Ｚ， Ｈｕａｎｇ Ｇ， ｅｔ ａｌ． Ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｍａｃｕｌａｒ ｅｄｅｍａ ａｆｔｅｒ ｌａｓｅｒ ｉｎ-ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ［Ｊ］． Ｙａｎ Ｋｅ Ｘｕｅ Ｂａｏ， ２００３，１９（１）：２０－２４．

    Ｋｏｏｋ ＭＳ， Ｌｅｅ Ｓ， Ｔｃｈａｈ Ｈ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ｏｎ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ ｂｙ ｓｃａｎｎｉｎｇ ｌａｓｅｒ ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ ［Ｊ］． Ｊ Ｃａｔａｒａｃｔ Ｒｅｆｒａｃｔ Ｓｕｒｇ， ２００２，２８（４）：６７０－６７５．

    Ｚａｎｇｗｉｌｌ ＬＭ， Ａｂｕｎｔｏ Ｔ， Ｂｏｗｄ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｓｃａｎｎｉｎｇ ｌａｓｅｒ ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ＬＡＳＩＫ ［Ｊ］． Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ， ２００５，１１２（２）：２００－２０７．

    Ｓｈａｒｍａ Ｎ， Ｓｏｎｙ Ｐ， Ｇｕｐｔａ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｌａｓｅｒ ｉｎ ｓｉｔｕ ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ ａｎｄ ｌａｓｅｒ-ａｓｓｉｓｔｅｄ ｓｕｂｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｋｅｒａｔｅｃｔｏｍｙ ｏｎ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ［Ｊ］． Ｊ Ｃａｔａｒａｃｔ Ｒｅｆｒａｃｔ Ｓｕｒｇ， ２００６，３２（３）：４４６－４５０．

    Ｋａｎａｍｏｒｉ Ａ， Ｎａｋａｍｕｒａ Ｍ， Ｅｓｃａｎｏ ＭＦＴ， ｅｔ ａｌ． Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｇｌａｕｃｏｍａｔｏｕｓ ｄａｍａｇｅ ｏｎ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ｏｐｔｉｃａｌ ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ， ２００３，１３５（４）：５１３－５２０．

    黄晶晶，刘 杏，曾阳发，等． 瞳孔大小对光学相干断层扫描仪测量视网膜神经纤维层厚度的影响 ［Ｊ］． 中山大学学报：医学科学版，２００６，２７（２）：２１２－２１６．

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