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3讨论
3.1 LASIK术后调节的改变 LASIK手术治疗近视眼的原理是通过激光改变角膜前表面的曲率，将原来矫正镜的度数转移到角膜上，使平行光线经过眼球屈光系统后准确聚焦于视网膜黄斑中心凹从而矫正屈光不正[1]。手术过程改变了眼的屈光状态，镜眼距消失，且绝大多数近视患者因轻度过矫或调节力不足在术后早期处于远视状态称为远视偏移[2]。我们的检查结果显示：根据表1我们可以看出，术后1,3,6,12mo小瞳等效球镜度0.13±1.07D、0.09±0.93D、0.49±0.76D、0.73±0.67D，大瞳等效球镜度0.77±0.78D、0.52±0.97D、0.41±0.71D、0.15±0.89D。术后各月大瞳与小瞳等效球镜的差异有非常显著意义（P<0.01），说明术后患者存在调节问题。根据表2可以看出术前小瞳等效球镜度6.20±2.52D，大瞳等效球镜度为5.58±2.25D，两者差为0.26±0.32D。术后1,3,6,12mo小瞳等效球镜度分别为0.13±1.07D、0.09±0.93D、0.49±0.76D、0.73±0.67D，大瞳等效球镜度分别为0.77±0.78D、0.52±0.97D、0.41±0.71D、0.15±0.89D，两者差分别为0.91±0.69D、0.65±0.89D、0.87±0.80D、0.59±0.50D。术后各月大瞳与小瞳电脑验光的差值分别与术前大瞳与小瞳电脑验光的差值比较，有非常显著意义（P<0.01），等效球镜度差值均有增加。说明LASIK手术对近视眼的调节功能有促进作用。可能的原因有：LASIK术后，镜眼距（后顶点距离）消失，以致近物 表1术后各时间点大瞳与小瞳等效球镜的改变表2术前术后大瞳与小瞳电脑验光等效球镜度改变的比较表3术前与术后各月AC/A的比较至角膜的聚散度不同于戴框架眼镜时的聚散度，尽管矫正度数得以补偿，但对近物的调节需求比术前有所增加[3]，调节需要（调节刺激）增加，而持续适量的调节需求增加相当于对眼的调节系统进行了训练[4]，经过1mo的适应和锻炼后，患者调节幅度显著增加。另外LASIK手术后，戴框架眼镜看近物时底向内的棱镜效应及负透镜效应均消失，这些也加强了调节反应[5]。
3.2 LASIK手术后AC/A的变化 当我们要看清近处物体时，眼睛不但要调节，而且两眼的视轴也要转向内侧，使两眼的视轴均向被注视的物体固定着，这种作用叫集合（convergence）。发生调节的同时必然会产生集合，为了保证双眼既可看远又可看近，既要经常保持双眼单视，又要不断的从事距离判断，双眼的调节与集合必然是互相协同联合作用的过程，共同协调才有可能实现完善的视功能。集合和调节的交互作用主要体现在AC/A比率上，它是反映集合和调节之间协同关系的一个重要参数，AC/A比率是调节性集合与调节的比值，指单位屈光度调节所引起的集合，它的含义是当双眼调节时，集合也伴随增加。刺激范围内（ 4.00～+10.00D）AC/A呈线性关系，过度的调节可以引发过度的集合，而过度的集合又可引发内隐斜。本研究结果显示（表3）术后1,3,6,12mo AC/A值分别为1.50±1.01、1.21±0.75、0.96±0.61、1.09±0.60，术前AC/A值为2.75±1.25D。术后各月与术前分别比较，AC/A值改变有显著意义（P<0.01），术后各月AC/A值均下降。LASIK手术前患者多采用框架眼镜或角膜接触镜矫正近视，不同屈光度数的镜片放置在眼前不同距离，获得的远视力屈光矫正效果虽相同，但近距离阅读所需的调节力不同，近视患者配戴框架眼镜所需的调节力少于配戴角膜接触镜者。对于未矫正的近视眼，为了使物像清晰，同时又要获得双眼单视，导致调节和集合产生了不平衡状态，其需要较少的调节而相对多的集合，因而AC/A比率较高[6]。LASIK是在角膜平面对近视进行矫正，后顶点距离的改变及术后早期的远视偏移增加了视近时的调节需求，而持续适量的调节需求增加相当于对眼的调节系统进行了训练[4]，调节力也增加了。因此，LASIK术后AC/A值较术前降低[7]。但有的学者指出，如果调节增加，理论上相应的调节性集合也应随之增加，不能直接推断AC/A减少，我们对AC/A下降的解释可能是由于术后眼的屈光接近正视状态或远视漂移状态，为了看清物像，调节和集合产生了新的不平衡状态，则需要较多的调节而相对少的集合，而使AC/A下降。这可能是一种适应状态，目前对AC/A的产生及其是否可变的认识尚有不同看法，产生本结果的原因尚有待进一步研究。近距离工作的疲劳症状与调节力和调节需求密切相关[8]。LASIK术后调节需求及调节力发生变化，调节和集合产生了新的不平衡状态，这些均可造成视觉失平衡，从而可导致术后的视疲劳等一系列视功能问题。近视眼由于术前视近不需过多调节，随着术后角膜曲率降低，成为正视或轻度远视从而增加了调节需求，在新的调节未完全建立好以前，调节需求增加与自身调节不足不相适应，所以自觉视疲劳较重[9]。故一些术前调节功能较差的患者，尤其伴集合不足者，术后会出现近距离阅读困难，有时经历较长时间仍不能适应。因此对于此类患者，手术前应该进行各项调节功能的测量，特别是调节幅度和正相对性调节的测量。必要时建议患者手术前应进行适当的视功能训练，待调节储备提高到相对于患者实际近工作距离所需的调节2倍或以上，或正相对性调节达到正常范围（2.50D）[10]能够适应术后视近需求而不出现视近不适时再进行手术。若经过正规的训练仍不能达到上述范围且有明显的视近困难，则手术时应综合考虑患者的实际工作距离、调节储备量和视远的需求合理设计手术量，适当地给予保留一定的近视度数[11]，既满足其视远的需要又保持近距离工作的舒适。
【参考文献】
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10 Grosvenor T. Primary Care Optometry: Anomalies of Refraction and Binocular Vision M.ButterworthHeinemann, 3rd edition 1997
11丁明, 汤静,徐君,等.调节因素对LASIK术后效果的影响. 青海医药杂志2004；34(6):45 上一页 [1] [2] |
