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1.2方法 术眼在盐酸奥布卡因表面麻醉下，A组采用透明角膜切口，B组采用巩膜缘隧道切口，前房注入同一黏弹剂后连续环形撕囊，水分离，囊袋内超声乳化晶状体核、注吸清除皮质，囊袋内植入RAYNER折叠式人工晶状体，手术顺利，术后无明显炎性反应，无其他术中和术后并发症。术后典必殊眼液局部点眼4次/d，连续2wk，所有术眼不使用人工泪液。检查方法与评分标准：分别于术前、术后1，7，30，90d随访患者进行干眼症状询问及各项检查，具体内容及评分标准：(1)干眼症状评分测定：详细询问患者有无眼干、异物感、烧灼感和视疲劳等不适症状，无症状为0分，偶尔有症状为1分，间断有轻微症状为2分，持续有明显症状为3分。(2)基础泪液分泌试验(SchirmerⅠ test, SⅠt):采用天津晶明公司的标准5mm×35mm泪液检测滤纸条，一端折叠5mm轻置入下睑缘外2/3处，在无表面麻醉状态下，避免接触眼球，轻闭双眼5min后取出滤纸，从折痕出测定滤纸的湿长。正常人>10mm/5min,若<5mm/5min疑为干眼症。(3)泪膜破裂时间测定(break up time, BUT):在无强对流、光线适中的房间，患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片反复移动观察自最后一次瞬目后荧光素在泪膜中出现黑斑或黑线的时间，15～35s为正常，<10s为泪膜不稳定。(4)角膜荧光素染色:采用0～12分制记录(即将角膜分成4个均等象限，每个象限染色程度和面积计0～3分)，荧光素着色阴性为0分，散在点状荧光素着色为1分，略密集荧光素着色点为2分，密集点状或斑片状荧光素着色为3分。
统计学分析：数据采用SPSS 11.0统计学软件处理，比较两组患者4项检测指标在手术前后的差异，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
本实验观察到，两组研究对象术前各项干眼指标差异无统计学意义(P>0.05), 所有术眼SⅠt值术后ld增加,术后7,30d下降,术后1，7，30d干眼症状评分增高,BUT缩短、角膜荧光素染色增加,较术前差异均有统计学意义(P<0.05),而两组比较术后1，7，30d,A组干眼主诉症状评分高,SⅠt值改变大,BUT测定时间短、角膜荧光素染色多,较B组差异有统计学意义(P<0.05);术后90d时,所有术眼干眼症状评分、SⅠt值BUT 程度及角膜荧光素染色接近术前水平,两组比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。相对于经巩膜隧道切口，经透明角膜切口的白内障超声乳化联合人工晶状体植入术术后短期对泪膜的影响较大。
3讨论
泪膜具有保护、营养和润滑角结膜，防止上皮角化等功能，泪膜的稳定性取决于泪膜的组成和动力学成分。泪膜功能不稳定常可引起眼表面的变化，导致干眼症。因此泪膜功能破坏是引起术后干眼症的主要原因。白内障超声乳化手术目前已较成熟，随着手术技术不断发展以及术者的习惯不同，白内障手术切口各异，透明角膜切口和巩膜隧道切口是临床上较常用的手术切口。通过本研究发现，两种手术切口在术后均使泪膜的稳定性下降，BUT缩短,SⅠt的改变。这可能与手术引起眼表上皮的机械性损伤、术后炎症反应、组织水肿、手术切口隆起等影响泪膜中水化粘蛋白层对眼表面上皮的粘附功能，导致术后泪膜的稳定性下降，无法均匀分布于眼表等[1]因素有关。也有学者认为术后眼局部的用药也可能导致术后泪膜的稳定性下降。我们观察发现这种术后泪膜稳定性下降，在术后90d时基本恢复到术前水平，差异无统计学意义(P>0.05)。这与相关研究发现的超声乳化白内障吸除术对眼表具有一定程度的影响，但随着时间的推移而逐渐缓解或痊愈[2]相符合。此外，我们在本研究中还发现，透明角膜切口所致泪膜不稳定的情况大于巩膜隧道切口组，差异存在统计学意义(P<0.05)。究其原因从解剖学上看，角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支睫状神经到达角膜，人类角膜的神经大多走行于上皮的基底膜与Bowman膜之间[3]。透明角膜切口切断了角膜的部分神经纤维，破坏了完整的神经反射，导致相应部位和中央角膜知觉的下降,角膜知觉的降低引起了瞬目动作的减少，进而影响泪膜重建[4]。巩膜隧道切口同样也对神经纤维有破坏，只是因部位靠后影响程度相对较小，故临床上观察到透明角膜切口白内障术后干眼症发病率较巩膜隧道切口高。超声乳化白内障摘除术以其无可比拟的优点广泛应有于临床。为了更好的提高患者术后的视觉质量，避免和减轻患者的不适，我们认为应该注意以下几点:(1)术前重视患者的筛查，对有泪膜功能异常的采用对泪膜影响较小的巩膜隧道切口。(2)术中尽量避免损伤过多的眼表组织。(3)术后尽量使用不含防腐剂的滴眼液，保证预防感染的基础上减少激素滴眼液的使用频率。有临床研究提示超声乳化白内障术后早期使用人工泪液可以增加泪膜的稳定性[5]，故术后可早期适量滴用人工泪液，缓解患者的不适症状，促进泪膜功能的恢复。
【参考文献】
1刘祖国，罗丽辉，张振平，等.超声乳化白内障吸出术后泪膜的变化.中华眼科杂志2002;38(5):274277
2徐建江，孙兴怀，陈宇红，等.白内障超声乳化手术对眼表的影响.中国实用眼科杂志2005;23(8):801803
3 Muller LJ, Vrensen GF, Pels L. Architecture of human corneal nervers. Invest Ophthalmol Vis Sci1997;38(5):985994
4 De Paiva CS, Pflugfelder SC. Corneal epitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stimulation. Am J Ophthalmol2004;137(1):109115
5 陆博，张劲松.人工泪液对年龄相关性白内障术后患者泪膜的影响.国际眼科杂志2007;7(4):10061008 上一页 [1] [2] |
