作者：邓吉军    作者单位：816000 青海格尔木，解放军第22医院高压氧治疗科

    【关键词】  眼睑，外伤；破伤风

    1  病历摘要

    患者，女，60岁，因木棍刺伤左上眼睑感染10天，牙关紧闭3天入院。患者10天前不慎被高处抛下的小木棍刺伤左上眼睑，当即感左眼睑伤口疼痛、流血，无昏迷，无恶心、呕吐，无视物模糊。急到当地县医院就诊，门诊专科医生给患者头颅进行X线检查后未发现异常，伤口给予清创后包扎，口服消炎药等处理后患者回家。患者回家后每天口服消炎药并用碘酒、酒精清洗消毒伤口。1周后伤口未见好转，左上眼睑红肿、疼痛加重，并有脓性分泌物渗出，伴全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力。再次到当地县医院就诊，在门诊给予伤口切开引流，输液消炎等治疗。输液中患者突然出现牙关紧闭、张口困难、不能进食，收入五官科，被诊断为“左颞颌关节紊乱综合征”，给予输液、消炎、局部针灸理疗等治疗，治疗3天效果不佳，患者病情加重，故转入医大附院，诊断为“破伤风”，收入感染科重症监护室。查体：T 36.8 ℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 110/60 mm Hg。神志清楚，查体合作，苦笑面容，左上眼睑红肿，有一长约1 cm的引流口，有黄色脓性物渗出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，视物清楚。牙关紧闭，张口困难，口角略左偏，双侧咀嚼肌紧张，以左侧尤甚。颈软无抵抗，心、肺听诊未闻及异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。患者入院30 min后突然出现呼吸困难，急诊在床旁局麻下行气管切开术，并输入大剂量的安定控制解除痉挛，对左上眼睑彻底清创引流，术中在患者左眼睑内清理出数十粒碎木渣，敞开伤口，反复用3%的双氧水冲洗湿敷伤口，输入破伤风抗毒素以中和游离毒素，使用大剂量的抗生素治疗和预防感染，给予高热量、高维生素，并注意水电解质平衡。经过1周治疗，患者病情基本平稳。给予下胃管鼻饲，加强营养，经过15天的治疗，患者痊愈出院。

    2  讨论

    破伤风杆菌平时存在于人畜肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。破伤风杆菌对环境有很强的抵抗力，能耐煮沸40~60 min。在5％碳酸中能存活10 h以上。伤口污染率很高，战场上污染率可达25％~80％，血破伤风发病率只占污染者的1％~2％，反映发病必须有其他因素，破伤风的发生除了与细菌毒力强、数量多或缺乏免疫力等情况有关外，主要因素是缺血环境。破伤风是由芽孢性厌氧菌破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖所引起的一种特异性感染，破伤风杆菌在局部缺氧环境中迅速繁殖并产生大量外毒素，毒素进入血液导致毒血症，从而产生一系列严重症状，病情极为危重，死亡率约10％。破伤风潜伏期为6~8天，一般潜伏期越短病情越重，损伤部位越靠近头部症状越重，死亡率越高。靠实验室检查很难诊断破伤风，伤口厌氧菌培养也难发现该菌。但破伤风症状比较典型，诊断主要根据临床表现，凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑此病的可能性。在治疗上主要采取积极综合措施，清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等［1］。教训：（1）首诊医生没有仔细检查伤口，没有对伤口进行彻底清创，导致伤口内异物存留，加上伤口较小、较深，容易形成缺氧环境，有利于破伤风生长繁殖。（2）没有对患者进行被动免疫，对于人体开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤、木刺或锈钉伤等，伤口均应仔细检查，彻底清创，并注射破伤风抗毒素，减少破伤风的发生。（3）在当地县医院被误诊为“左颞颌关节紊乱综合征”，根据外伤史及主要临床表现，诊断并不困难，但由于住院医生没有详细询问病史，而根据临床表现导致误诊。但凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑破伤风的可能。

    【参考文献】

    1 吴在德，郑树.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，288-289.