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3讨论
ICNV是青年人除高度近视外引起黄斑区脉络膜新生血管（CNV）性疾病的主要原因,由于黄斑中心凹下的反复出血和渗出，常导致中心视力的严重破坏。PDT治疗及玻璃体腔注射抗VEGF的药物治疗无疑是当前治疗CNV应用最“热点”的方法，而抗VEGF药物更被2006年美国《科学》杂志评为2006年十大科学进展之一[2]。Wachtlin等[3]观察ICNV 9例11眼行标准PDT治疗，随访12～41(平均23.2)mo，其中，8眼CNV位于黄斑下，视力平均改善1.9行，3眼位于中心凹旁，视力平均改善3行，平均PDT治疗1.9次（1～3次）。其中，视力改善≥2行的有6眼（54.5%），视力稳定5眼（45.5%），11眼中有4眼（36.4%）第一次治疗后复发。有7眼出现了色素上皮改变，发生率为63.6%。我国浙江医科大学观察61例61眼ICNV患者，平均PDT治疗1.2次，平均随访19mo，末诊时41眼（67.2%）视力提高，15眼（24.6%）视力稳定，5眼（8.2%）视力下降；FFA上CNV完全闭合38眼（62.3%），4眼（6.6%）部分闭合，14眼（23%）小部分闭合，5眼（8.2%）复发[4]。Mandal等[5]观察32例32眼ICNV患者玻璃体腔注射Bevacizumb治疗发现：治疗后3mo时，视力由20/66(0.15)提高到20/50(0.4)，中央视网膜厚度从314.37μm降至236.84μm，末诊时（平均随诊4.2mo），19眼（59%）视力提高3行以上，2眼（6%）视力下降3行以上。我国刘军等[6]玻璃体腔注射Bevacizumb联合中药治疗CEC 9眼发现：4眼（44.4%）视力提高≥2行，4眼（44.4%）视力稳定，1眼（11.2%）视力下降。我们观察46眼ICNV结果可见，凉血化瘀中药治疗后视力改善率与国外学者报告相近，但较我国PDT治疗后视力改善率低，考虑与部分病例就诊时间较晚（>7mo者4例），CNV已由活动期进入中间期，进而影响视力改善有关。中药治疗后CNV的闭合率与国内外相近，提示中药可以有效的促进CNV闭合；中药治疗后CNV小部分闭合或进展率较PDT治疗后低，提示中药在抑制CNV复发上较PDT治疗更有优势，可能与PDT的治疗原理是仅使CNV封闭，而不是使其完全萎缩，长时间随访可有CNV复发，需再次重复治疗有关。因为指标选择不同，故我们的观察结果与Mandal等[5]用Bevacizumb治疗的结果无法比较。而刘军等[6]用Bevacizumb仅治疗CEC病例9眼，病例过少，故无法比较。考虑到PDT治疗的重复性、PDT治疗后引起RPE损害[7]、重复PDT治疗的患者可能诱发CNV的快速生长[8]及抗VEGF药物治疗CEC的重复注射时间、重复注射指征均不明确，反复注射的眼内安全性及高昂的治疗费用，我们认为中药治疗CEC与西医治疗相比，疗效相似，且CNV的复发率低，并发症少，用药安全，费用低廉，因此更有优势。
在本临床观察中，与ARMD观察中选择6mm直径的黄斑容积不同，我们选择3.45mm直径的黄斑容积作为观察指标，是因为ARMD患者黄斑区受累面积较大，而对ICNV患者，3.45mm直径包括0.2mm的无血管区及黄斑中心凹外1.5mm的范围，已将ICNV的CNV病变包括其中，这样的数值，统计会更有意义。而且，检查中发现：尽管OCT是无创性的检查，更容易被患者接受，但不能取代FFA。我们病例中OCT为瘢痕期表现，但FFA上有2眼在病灶边缘出现渗漏，同样，在FFA上不易区分CNV瘢痕着色与渗漏时，结合OCT表现可以做出判断。因此，对于可疑患者，仍需二种检查的配合。古代中医眼科因无法窥及眼底对ICNV认识局限，认为本病主要由神劳、血少、元虚、精亏所致。陈达夫的六经学说认为黄斑属脾，故强调补虚培本[9,10]。现代，也有人提出本病与肝郁气滞有关，与痰湿有关等[1115]。亦有人认为应按照眼科血症的分期来论治[15,16]。凉血化瘀法是温病热入营血的基本治法。营血受热因煎熬而凝瘀，营血壅遏，而离经妄行，因此清代叶天士提出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”凡热甚动血(如吐血、衄血、便血、尿血、斑疹等)及素有瘀伤宿血与热相博，瘀滞脉络者，即可应用此法。本法的临床应用，只要有瘀血征象出现，即可尽早配合使用之，即使初入营分，只要出现斑疹隐、舌绛等脉络瘀滞证候，都可于透热转气之药中加入凉血化瘀之品，代表方剂犀角地黄汤，其方清热中兼以养阴，凉血与散瘀并用，使热清血宁而无耗血之虑，凉血止血而无留瘀之弊。现代周仲瑛亦提出“络有瘀热血不宁，?凉血化瘀法可凭”。目前，凉血化瘀法用于治疗新生儿溶血症、脑出血、急性肝功能衰竭、重症肝炎、小儿过敏性紫癜、肾小球肾炎、红斑结节性皮肤病等疾病，取得一定疗效。唐由之研究员根据ICNV的特点（因虚致热、由热生瘀，伴有瘀血），拟“凉血化瘀方”，其中，生蒲黄、大小蓟、旱莲草凉血止血化瘀，丹参活血化瘀，旱莲草、女贞子、滋阴补肾，生黄芪益气，诸药合用，奏凉血化瘀、滋阴益气行血之效，使瘀血得除，气津得复，在临床上应用取得良好疗效[17,18]。
尽管本临床观察仅为病例对照研究，未能做到随机对照多中心观察，但是其疗效标准与西医统一，且观察时间较长，仍具有一定科学意义。根据我们的观察结果，我们认为中药凉血化瘀可以抑制ICNV中CNV渗漏，促进CNV尽早闭合，使西医重复治疗次数减少，是治疗ICNV的有效方法，具有中药“便验廉效”的优势，值得提倡。
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18李学晶，唐由之.凉血化瘀中药治疗特发性脉络膜新生血管疗效观察.中国中医眼科杂志2009;19(1):2123 上一页 [1] [2] |
