【摘要】 葡萄膜炎是发生于眼内的一种炎性反应，是眼科常见的致盲疾病。目前国内外在其治疗上有一些研究和报道。我们分析了葡萄膜炎的病因及发病机制，对葡萄膜炎的玻璃体手术治疗进行归纳，现综述如下。
【关键词】 葡萄膜炎；玻璃体手术；治疗
Progression of vitreous surgery for the treatment of uveitis BingHeng Chen，ShiYing Sun，Lan Cui，JianJun Niu Graduate School of Xinjiang Medical University, Urumchi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; Department of Ophtalmology, Urumchi General Hospital of Lanzhou Military District, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Abstract Uveitis is a kind of inflammatory reaction which occurs in the eyes and is a common blinding disease. Now，there are some researches and reports for the treatment of uveitis at home and abroad. We analyzed the etiological factors and pathogenesis of uveitis and summarized vitreous surgery therapy in uveitis
KEYWORDS：uveitis; vitreous surgery；therapy0引言 葡萄膜炎是发生于虹膜、睫状体、脉络膜的炎性疾病。目前认为葡萄膜炎不仅仅是发生于葡萄膜的疾病，还包括发生于视网膜、玻璃体[1，2]、视乳头性[3]的炎性疾病，这一概念现已在国际上得到了广大眼科学者的认同[4]。葡萄膜炎病因复杂，反复发作，严重者可致盲。对于其治疗，在药物及手术方面都有一些研究探讨，我们分析了葡萄膜炎的病因及发病机制，就玻璃体手术治疗葡萄膜炎，现作一综述。 1葡萄膜炎的病因及发病机制 葡萄膜炎是一种常见的致盲眼科疾病，其病因和类型有100余种[1]，可由细菌、病毒、真菌和寄生虫等多种病原体感染，以及自身免疫、风湿性疾病、外伤、药物性、特发性、肿瘤等引起，但还有一些病因不明。葡萄膜炎的发病机制一直是人们研究的重点，人们用转基因小鼠(如表达鸡蛋溶菌酶或半乳糖苷酶的小鼠、HLADR3转基因小鼠)进行葡萄膜炎的诱导实验[1]。研究发现，视网膜中的小胶质细胞是维持眼内免疫微环境稳定的一类重要细胞[57 ]，在用视网膜S抗原多肽免疫Lewis大鼠后，炎性反应早期视网膜小胶质细胞移行至光感受器层，释放α肿瘤坏死因子、过氧亚硝酸盐，使循环中的单核细胞浸润至局部，从而引发或放大炎性反应[ 8]。在人葡萄膜炎发病过程中，2003年Li等[9]用逆转录聚合酶链反应(RTPCR)和Western印迹方法检测了活动性Behcet病患者外周血单个核细胞中Tbet的表达，发现其表达显著高于正常人，Tbet是Th1细胞的重要转录因子。结果支持Behcet病性葡萄膜炎是由Th1细胞介导的自身免疫性疾病这一观点。外源性感染性葡萄膜炎是病原菌从外伤或手术创口进入眼内, 多形成化脓性葡萄膜炎；内源性葡萄膜炎大多数是由自身免疫应答[10]及花生四烯酸代谢途径的激活、大量前列腺素、白三烯等炎因子所产生；由临近眼组织的炎症发展而致的内源性性葡萄膜炎是侵入人体内的某种病毒或其毒素使葡萄膜组织处于致敏状态, 当再次接触到相同的致敏原时, 产生抗原抗体反应而发病[11], 可能与气候, 环境, 生活方式有关。
2玻璃体手术治疗葡萄膜炎的机制、适应证及时机
1978年Diamond等[12]首次报道了玻璃体手术治疗葡萄膜炎，使玻璃体手术在葡萄膜炎诊断、治疗及其并发症的处理中得到很好的应用。现国内外研究玻璃体手术在治疗葡萄膜炎中的作用，主要作用机制[4]是：（1）清除玻璃体抗原储库作用；（2）清除募集非特异性炎症细胞的自身反应性辅助T细胞和趋化因子；（3）清除有毒有害的物质、细胞因子；（4）清除玻璃体混浊、积血及增殖性病变；（5）玻璃体切除术还为眼内用药提供了便利；（6）玻璃体切除术为观察眼底病变提供了可能。（7）通过玻璃体及视网膜穿刺或活检能够提供正确的病因诊断。葡萄膜炎临床表现复杂多样，我们需充分考虑患者的不同病情，科学地制定个体化的玻璃体手术治疗方案[13] 和选择合适的手术时机。玻璃体手术适应证：玻璃体手术可用来治疗长期葡萄膜炎导致的各种影响视力的并发症，如严重的玻璃体混浊或积血、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜新生血管、牵引所致的视网膜脱离或孔源性视网膜脱离、并发性白内障、睫状膜形成及由此产生的低眼压和眼球即将萎缩（如出现广泛虹膜后粘连，虹膜膨隆，同时又伴有眼压降低）、黄斑水肿等。在确定为葡萄膜炎患者行玻璃体手术时应非常谨慎，我国葡萄膜病专家杨培增[4]认为感染性葡萄膜炎引起玻璃体病变时一般应立即进行玻璃体切除术，对于非感染性葡萄膜炎所致的增生性玻璃体视网膜病变、牵引性视网膜脱离、睫状膜形成、并发性白内障则尽可能在炎症得到完全控制或至少在手术后炎症不至于恶化的情况下进行手术。崔明伟等[14]认为葡萄膜炎在规律应用糖皮质激素2～6wk后行玻璃体手术可避免急性炎症反应期手术并发症，减轻术后炎症反应。
3玻璃体手术在葡萄膜炎中的应用
3.1玻璃体混浊 葡萄膜炎所导致的玻璃体炎性混浊中，近年来提出曲安奈德( triamcinolone acetonide, TA)直接注射至玻璃体内[ 15]。Benitez等[16]选择了10例非感染性全葡萄膜炎患者，玻璃体内注入4mg TA，视敏度提高，临床观察炎症也得到了有效控制。Kitchens等[17]进行回顾性病例研究，6例不同原因引起的后葡萄膜炎患眼玻璃体内注入4mg TA 经3～9 mo的随访，炎症和脉络膜新生血管膜减少，5例患者视力改善。药物在眼内存留时间较长，尤其适用有囊样黄斑水肿的顽固性后葡萄膜炎或中间葡萄膜炎。目前文献[ 18 ]报道TA主要治疗：交感性眼炎、特发性视网膜血管炎、特发性全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、慢性葡萄膜炎所导致的玻璃体混浊。玻璃体内可重复TA治疗，一般不引起全身性并发症。但由于可引起眼压升高、白内障和眼内炎等眼内副反应，现限制TA 大量临床应用，其药物疗效及毒副作用的检测[19]还有待于进一步研究。中间葡萄膜炎、弓形体病、Behcet病和肉样瘤伴发的葡萄膜炎将导致严重的玻璃体炎性混浊，严重影响视力，经药物治疗不见好转者，可考虑手术切除混浊的玻璃体。WeberVarszegi等[20]报道，玻璃体混浊行玻璃体手术是安全有效的。
3.2玻璃体积血 中间葡萄膜炎后期，周边视网膜出现新生血管，新生血管发生出血，血液进入玻璃体导致玻璃体积血。还有Behcet病、类肉瘤病等伴视网膜血管炎或血管闭塞的病变也可发生视网膜及玻璃体积血。需要治疗原发病变，观察出血情况，1～3mo不吸收时考虑玻璃体手术切除积血块，但儿童应早期手术，以防止发生形觉剥夺性弱视。
3.3视网膜脱离 葡萄膜炎引起的视网膜脱离以渗出性为主，主要用药物治疗。但蛔虫病、中间葡萄膜炎、真菌性脉络膜视网膜炎可能发生牵拉性视网膜脱离需早期手术。少数治疗不佳的葡萄膜大脑炎病例，大量渗出长时间积聚于视网膜下，产生增殖膜如餐巾环样，视网膜不再可能通过药物治疗而复位，需作玻璃体手术，切开视网膜，取出视网膜下增殖，使视网膜恢复原位。因牵拉而并发的孔源性视网膜脱离，如急性视网膜坏死及获得性免疫缺陷综合征并发巨细胞病毒感染后的视网膜脱离，应及早通过手术切除病变玻璃体，剥视网膜增殖膜，封闭裂孔，使视网膜复位。崔明伟等[14]提出慢性葡萄膜炎合并孔源性视网膜脱离应行玻璃体手术。认为其适应证：规律糖皮质激素治疗2～6wk后视网膜脱离无改善；玻璃体混浊、黏稠，视网膜脱离明显；患者是独眼，另1眼是因慢性葡萄膜炎并发症(包括视网膜脱离)失明, 而患者又有恢复视力的欲望；慢性葡萄膜炎病史较长，视力下降时发现视网膜脱离而炎症反应与视力下降不符。
3.4并发性白内障 葡萄膜炎并发白内障时多数医生倾向于在炎症完全控制后实施白内障手术。Chen等[21]报道在葡萄膜炎并发性白内障的患者中，超声乳化手术后及时进行周边部玻璃体切除术能切除残留在玻璃体内的晶状体残留碎片，从而可以降低继发性青光眼、视网膜脱离以及黄斑囊样水肿的发生率。Secchi[22]在针对渗出性葡萄膜炎所导致的并发性白内障手术方式进行了临床队列研究，手术过程中行白内障囊内摘除+前部玻璃体切除术+植入巩膜固定的后房型人工晶状体，随访7a后得出结果：试验组患者术后无色素细胞及分泌物附着在人工晶状体的表面，没有后粘连，最低限度的（相对于对照组组）玻璃体混浊，并显著提高视力，同时降低了葡萄膜炎的复发率。针对儿童并发性白内障的治疗，王文吉[23]提出实施玻璃体手术，即切除晶状体及前部玻璃体，这不仅去除了混浊的晶状体，也清除了术后细胞赖以依附生长的支架组织，既减少后发性白内障产生，也避免睫状膜形成，可取得较好的手术效果。
3.5睫状膜形成与低眼压 慢性葡萄膜炎患者易形成睫状膜，尤其是幼年特发性关节炎伴葡萄膜炎与未治疗的晶状体过敏性眼内炎病例。长期炎性反应产生睫状膜，牵拉睫状体与周边视网膜，使睫状体与视网膜脱离，导致低眼压，眼球萎缩。玻璃体手术切除晶状体，进一步清除其后的睫状膜，解除睫状体及视网膜的牵拉，防止视网膜、睫状体脱离，恢复眼内压并防止眼球萎缩。王文吉[23]针对1例一直未曾确诊的手术后晶状体过敏性眼内炎病例，长期炎性反应使眼球处于萎缩前阶段，视力仅光感，眼压5mmHg(1mmHg=0.133kPa)。经玻璃体手术切除晶状体及睫状膜后，矫正视力达到0. 2，眼压恢复正常, 随访4a，病情稳定。Beutel等[24]针对长期低眼压，向玻璃体内注射透明质酸钠能否提高眼压进行了研究。在研究中，向长期低眼压的32眼（5眼是慢性葡萄膜炎所导致）的玻璃体内注射透明质酸钠，平均随访29.7mo后发现眼压有不同程度的升高，最佳矫正视力提高或者未下降。因此，对于长期低眼压的患者，可考虑玻璃体手术及注射透明质酸钠来稳定眼压和视力。
3.6黄斑水肿 葡萄膜炎常伴有黄斑水肿，导致视力减退。有报道[ 25，26 ] 中间葡萄膜炎中黄斑水肿的发生率可高达50%，其他还见于类肉瘤病、Behcet病和弓形体病等。黄斑水肿严重，对视力影响较大时，可考虑玻璃体手术及玻璃体注药术。在去除玻璃体及后皮质后，既减少了玻璃体中细胞活素(cytokines)、化学活素(chemokines)对黄斑视网膜的损害，还解除了后皮质对黄斑的牵拉，可减轻黄斑水肿，增进视力。近来报道使用糖皮质激素[27]、Avastin[28]或Methotrexate[29]作玻璃体内注射治疗葡萄膜炎导致的黄斑水肿，通过光学断层相干扫描及荧光血管造影检查显示黄斑水肿减轻，渗漏减少。视力有所提高。另外，Adam等[30]给鸟枪样视网膜脉络膜炎合并黄斑水肿的患者眼内注入4mg TA，随访后发现其视敏度明显提高。Angunanela等[31]对难治性葡萄膜炎性黄斑囊样水肿，2mg TA玻璃体腔内注射也是有效的。近来提出在葡萄膜炎导致的黄斑水肿的患者中，可考虑曲安奈德、单克隆抗体及免疫抑制剂等药物玻璃体内注射治疗。
4小结
葡萄膜炎行玻璃体手术和眼内注药，据文献报道[ 3236 ]多数预后较好。术后，黄斑水肿减轻，视力提高，葡萄膜炎的平均复发次数减少，程度减轻，使用免疫抑制药物的平均剂量也减少。说明玻璃体手术有利于控制炎性反应，从而促使葡萄膜炎好转或恢复。对于葡萄膜炎各种情况采用玻璃体手术治疗，要严格把握手术适应证，尽量减少手术带来的不良后果，术前应积极控制炎性反应，术中要操作轻巧，尽量减少组织创伤；术后严密观察，积极采取相应措施。总之，结合目前文献看，葡萄膜炎及并发症的玻璃体手术是安全、有效的。但玻璃体手术本身也存在一些并发症，对葡萄膜炎的治疗作用目前国内外尚有争议。在缺乏大宗临床病例对照研究的情况下，葡萄膜炎的玻璃体手术还是要对病情综合分析，掌握正确的手术适应证，根据疾病特点制定个体化的手术治疗方案，以取得令人满意的手术效果。
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