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3讨论
慢性高眼压对眼底的影响主要是视神经的损害，组织病理研究表明早期青光眼的改变是筛板层的神经轴突、血管和胶原细胞丧失，形成青光眼性杯凹，并伴筛板板层结构的压缩和融合，尤其在视盘的上、下极更为明显。筛板是视乳头中的一个结构，位于第3层，厚度约为0.3mm左右，是有10多层筛板层板的叠合结构，横跨于巩膜管内稍后部，两端与巩膜管侧壁相连接，形状类似于筛状，由筛束和筛孔构成，筛束构成筛板的器质性支架。筛板区的结缔组织是筛板与筛束的实质性主体，它在组织成分上只有很少的成纤维细胞，主要是细胞外间质，组织学上包括有一定形状的纤维和无形状的基质两部分，纤维包括胶原纤维、弹性纤维、网状纤维3种，其中胶原纤维的组织面积比值达到50%以上。胶原是决定组织抵抗机械性应力大小的主要因素。Tengroth等[3]首次提出筛板中胶原蛋白构成和含量的改变可能成为青光眼视神经损害的一个原发基础。Hernandez等[4,5]早期利用双抗免疫荧光法对不同年龄的筛板观察发现：筛束支架中Ⅳ型胶原明显存在，且随年龄增加而增多。Goldbaum等[6]利用免疫组化法发现：在粗大的筛束上，Ⅰ，Ⅲ型胶原呈均匀着色，Ⅴ，Ⅵ型胶原位于筛束内由Ⅰ，Ⅲ型胶原所构成的胶原纤维之间，而Ⅳ型包围着筛束，作为筛束和神经组织之间的分界面。李杨等[79]运用免疫过氧化酶染色法观察晚期继发青光眼患者视乳头Ⅳ型胶原蛋白，与正常成人视乳头细胞外基质相比，发生了明显的改变[10]。Hernandez等[11]比较培养的正常人和青光眼的视神经星形胶质细胞的基因表达，发现有150个基因差异表达。
建立慢性高眼压模型方法很多，复方卡波姆溶液前房注射制作慢性高眼压模型后当时眼压测试结果显示，大部分眼压值都显著提高，但有部分眼压不变，甚至稍有下降，这与造模方法有关，可能为房水放出量大于卡波姆注射量或角膜穿刺口有房水溢出。造模后1wk内眼压有波动，先下降然后又缓慢上升，符合慢性青光眼的临床进程。说明该模型是成功的。卡波姆是丙烯酸与烯丙基蔗糖或季戊四醇组成的高分子聚合物，当处于pH在6～12的环境时为黏稠状。但单用卡波姆注入前房，炎症反应较重，所以联合地塞米松减轻炎症反应，同时增加眼压升高幅度，延长眼压升高时间。此种造模方法特点：眼压稳定，方法简单，成本低廉，易于操作和控制。视乳头位于巩膜管内，巩膜管是整个眼球壁上的一个薄弱区。视神经纤维在经过视乳头穿过眼球壁的时候必须获得外部的机械性支持。视乳头生物力学性质的关键在于筛板，筛板作为一个具有一定弹性性能的结构，是人眼包括巩膜、小梁网、脉络膜和视乳头在内整个弹性系统中的一部分，尤其与巩膜的弹性性能密切相关。弹性系统内弹性组织的主要成分是胶原和弹性纤维，前者为组织提供相当规模的抗张强度，后者赋予组织以延展性。当眼压超过巩膜筛板组织所能耐受的程度，致使筛板扭曲变形，视神经节细胞轴索及供养血管受到绞榨，从而导致视神经损害。本实验病理切片结果显示，模型组光镜下纤维断裂、走向紊乱、水肿，出现波浪样变，胶质细胞增生，纤维组织增生、排列紊乱，细胞间质水肿；电镜下观察可见：组织有水肿，神经细胞内线粒体嵴部分丢失或空泡变，部分内质网轻度扩张，神经纤维轴索有变性，结缔组织大量增生（局灶）；Ⅳ型胶原蛋白平均光密度明显增加。表明筛板在慢性高眼压下支持性结构遭到破坏。从生物力学角度考虑，胶原纤维的断裂必然影响筛板的力学支撑作用，在高眼压的作用下视神经纤维易受损害。在青光眼的长期慢性过程中，筛板逐步发生重叠与重排引起视杯扩大和神经损伤，这也可能是视神经易感性变化的物质基础，临床表现为靶眼压的变化。随之我们可以推测：正常眼压性青光眼之所以与其他开角性青光眼相区别，部分在于筛板结构的不同，视神经可以保持正常结构及功能所能够承受的压力不同，即易感性不同。青光安组实验结果显示，光镜下可见少量小胶质细胞增生，细胞间质局灶性水肿；电镜下可见部分神经细胞核膜皱缩明显，胞内质网丰富、扩张；纤维细胞周围见大量胶原纤维生成，部分轴索空泡变性。其组织损害较模型组有明显改善，说明青光安对慢性高眼压状态下筛板有一定保护作用；但仍有Ⅳ型胶原蛋白增生，Ⅳ型胶原蛋白平均光密度值与正常组及联合组比较有显著差异，可能是因为筛板高眼压因素未解除的代偿性反应。在本实验中由表1可知降低眼压主要是噻吗心安在起作用，青光安降压作用弱。在一定负压吸引下（30mmHg）时，正常组血流量仍维持稳定，但后两者有明显下降。说明正常组视乳头微循环有一定范围的自身调节幅度，可以耐受灌注压一定程度的改变，POAG组和NTG组自身调节能力均有不同程度的损害[12]。青光眼患者眼动脉、睫状动脉和视网膜中央动脉的阻力指数明显增加，同时开角型青光眼的血流流速明显降低[13]。眼内灌注压=眼内血压眼压，超过一定限度眼压升高后，使睫状后短动脉自动调节能力失代偿，眼内灌注压降低，视乳头微循环障碍。青光安组中由于高眼压状态未解除，视网膜循环障碍仍存在，所以筛板仍有损害。但是单纯降眼压治疗也比较片面，本实验降眼压药物使用噻吗心安眼液，其主要成分为马来酸噻吗洛尔，是一种非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，其降压作用可能与房水生成减少有关。赵家良等[14]选择原发性开角型青光眼或高眼压症患者32例，分为3组，分别滴用5g/L左旋丁萘酮心安、5g/L噻吗心安及1g/L地匹福林1wk，均为2次/d。得出结论：非选择性β受体阻滞剂可使脉络膜血管收缩，脉络膜血管因缺乏自动调节能力，导致脉络膜血流量下降，或流速减慢。噻吗心安同时对视乳头盘沿的充盈时间、视网膜动脉的充盈时间和速率、静脉充盈时间产生负性的影响。噻吗心安可能对视乳头血循环及视网膜血循环产生不利影响[14]，与本实验结果相似。视神经乳头血液供应主要来源于视网膜中央动脉和睫状后短动脉。视乳头视网膜层由视网膜中央动脉分支供应；筛板前部由睫状后短动脉供应，小部分来源于脉络膜动脉；筛板部血供来自于睫状后短动脉。但刘昌东等[15]应用双功能彩色多普勒测定22名正常人眼局部应用噻吗心安后，发现可明显增加睫状后短动脉的血流量，改善视神经乳头的微循环，有利于青光眼患者或因缺血引起视神经乳头病变患者的视功能的恢复及疾病的预后。这对于由于睫状后短动脉缺血引起的视乳头病变患者，尤其青光眼患者有重要的临床意义[15]。两者结论不同也可能选择实验对象不同，前者为原发性开角型青光眼或高眼压症患者，后者为正常人，两者本身解剖结构基础不同所致。本实验噻吗心安组实验结果显示：光镜下可见局灶性细胞增生，纤维疏松、水肿，部分纤维断裂；电镜下可见神经细胞内线粒体空泡变，内质网轻度扩张，局灶性细胞外间质水肿、稀疏、排列紊乱，核膜皱缩，可见炎性细胞浸润。该结果可能与噻吗心安对视乳头血循环及视网膜血循环的不利影响有关，同时也说明青光眼的治疗不仅需要降压，还要进行视神经保护。
图1 巩膜筛板组织学变化（HE×40） A：正常组；B：青光安组；C：噻吗心安组；D：青光安联合噻吗心安组；E：模型组。（略）
图2巩膜筛板超微结构变化（TEM×8000） A：正常组；B：青光安组；C：噻吗心安组；D：联合组；E：模型组。（略）
青光安联合噻吗心安组实验结果显示，光镜下可见血管轻度扩张充血，纤维走向基本有序，无断裂、水肿；电镜下可见神经细胞胞质内线粒体大致正常，有炎细胞浸润，筛板结构基本正常；联合组Ⅳ型胶原蛋白光密度值与正常组比较无明显差异，与模型组有显著差异（P<0.05），与噻吗心安组有极显著差异（P<0.01）。在联合组里，我们用噻吗心安将眼压降至理想水平，同时用具有视神经保护作用的中药—青光安联合治疗，从结构改变及Ⅳ型胶原蛋白光密度值也可以看到联合组结合了降眼压和保护视神经的双重治疗理念。具体机制可能是在眼压得到控制后，青光安组视网膜微循环障碍减轻，青光安对筛板结构保护作用，进而维护其正常的力学作用以达到保护视神经的目的，但确切机制还有待研究。
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